JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Регистрация для прохождения аккредитации по стоматологическим специальностям
(поток с 16.10 по 31.10.2023)
Регистрация проходит
с 27 сентября по 09 октября 2023 года.
В день регистрации ОБЯЗАТЕЛЬНО необходимо отправить документы
в одном файле в формате PDF на электронную почту akkred39@yandex.ru:
* Indicates required question
Email
*
Your email
1. Вид аккредитации
*
Первичная специализированная (ординатура)
Первичная специализированная (Профпереподготовка)
Первичная специализированная (Образование другого государства; по QR коду)
Первичная аккредитация
Other:
2. Фамилия
*
Your answer
Имя
*
Your answer
Отчество
Your answer
3. Пол
*
Женский
Мужской
4. Тип гражданства
*
Choose
Гражданин Российской Федерации
Гражданин Российской Федерации и иностранного государства (двойное гражданство)
Иностранный гражданин
Лицо без гражданства
5. Гражданство
*
Choose
РОССИЯ
АБХАЗИЯ
АВСТРАЛИЯ
АВСТРИЯ
АЗЕРБАЙДЖАН
АЛБАНИЯ
АЛЖИР
АМЕРИКАНСКОЕ САМОА
АНГИЛЬЯ
АНГОЛА
АНДОРРА
АНТАРКТИДА
АНТИГУА И БАРБУДА
АРГЕНТИНА
АРМЕНИЯ
АРУБА
АФГАНИСТАН
БАГАМЫ
БАНГЛАДЕШ
БАРБАДОС
БАХРЕЙН
БЕЛАРУСЬ
БЕЛИЗ
БЕЛЬГИЯ
БЕНИН
БЕРМУДЫ
БОЛГАРИЯ
БОЛИВИЯ, МНОГОНАЦИОНАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВО
БОНЭЙР, СИНТ-ЭСТАТИУС И САБА
БОСНИЯ И ГЕРЦЕГОВИНА
БОТСВАНА
БРАЗИЛИЯ
БРИТАНСКАЯ ТЕРРИТОРИЯ В ИНДИЙСКОМ ОКЕАНЕ
БРУНЕЙ-ДАРУССАЛАМ
БУРКИНА-ФАСО
БУРУНДИ
БУТАН
ВАНУАТУ
ВЕНГРИЯ
ВЕНЕСУЭЛА БОЛИВАРИАНСКАЯ РЕСПУБЛИКА
ВИРГИНСКИЕ ОСТРОВА, БРИТАНСКИЕ
ВИРГИНСКИЕ ОСТРОВА, США
ВЬЕТНАМ
ГАБОН
ГАИТИ
ГАЙАНА
ГАМБИЯ
ГАНА
ГВАДЕЛУПА
ГВАТЕМАЛА
ГВИНЕЯ
ГВИНЕЯ-БИСАУ
ГЕРМАНИЯ
ГЕРНСИ
ГИБРАЛТАР
ГОНДУРАС
ГОНКОНГ
ГРЕНАДА
ГРЕНЛАНДИЯ
ГРЕЦИЯ
ГРУЗИЯ
ГУАМ
ДАНИЯ
ДЖЕРСИ
ДЖИБУТИ
ДНР
ДОМИНИКА
ДОМИНИКАНСКАЯ РЕСПУБЛИКА
ЕГИПЕТ
ЗАМБИЯ
ЗАПАДНАЯ САХАРА
ЗИМБАБВЕ
ИЗРАИЛЬ
ИНДИЯ
ИНДОНЕЗИЯ
ИОРДАНИЯ
ИРАК
ИРАН, ИСЛАМСКАЯ РЕСПУБЛИКА
ИРЛАНДИЯ
ИСЛАНДИЯ
ИСПАНИЯ
ИТАЛИЯ
ЙЕМЕН
КАБО-ВЕРДЕ
КАЗАХСТАН
КАМБОДЖА
КАМЕРУН
КАНАДА
КАТАР
КЕНИЯ
КИПР
КИРГИЗИЯ
КИРИБАТИ
КИТАЙ
КОКОСОВЫЕ (КИЛИНГ) ОСТРОВА
КОЛУМБИЯ
КОМОРЫ
КОНГО
КОНГО, ДЕМОКРАТИЧЕСКАЯ РЕСПУБЛИКА
КОРЕЯ, НАРОДНО-ДЕМОКРАТИЧЕСКАЯ РЕСПУБЛИКА
КОРЕЯ, РЕСПУБЛИКА
КОСТА-РИКА
КОТ Д'ИВУАР
КУБА
КУВЕЙТ
КЮРАСАО
ЛАОССКАЯ НАРОДНО-ДЕМОКРАТИЧЕСКАЯ РЕСПУБЛИКА
ЛАТВИЯ
ЛЕСОТО
ЛИБЕРИЯ
ЛИВАН
ЛИВИЯ
ЛИТВА
ЛИХТЕНШТЕЙН
ЛНР
ЛЮКСЕМБУРГ
МАВРИКИЙ
МАВРИТАНИЯ
МАДАГАСКАР
МАЙОТТА
МАКАО
МАЛАВИ
МАЛАЙЗИЯ
МАЛИ
МАЛЫЕ ТИХООКЕАНСКИЕ ОТДАЛЕННЫЕ ОСТРОВА СОЕДИНЕННЫХ ШТАТОВ
МАЛЬДИВЫ
МАЛЬТА
МАРОККО
МАРТИНИКА
МАРШАЛЛОВЫ ОСТРОВА
МЕКСИКА
МИКРОНЕЗИЯ, ФЕДЕРАТИВНЫЕ ШТАТЫ
МОЗАМБИК
МОЛДОВА, РЕСПУБЛИКА
МОНАКО
МОНГОЛИЯ
МОНТСЕРРАТ
МЬЯНМА
НАМИБИЯ
НАУРУ
НЕПАЛ
НИГЕР
НИГЕРИЯ
НИДЕРЛАНДЫ
НИКАРАГУА
НИУЭ
НОВАЯ ЗЕЛАНДИЯ
НОВАЯ КАЛЕДОНИЯ
НОРВЕГИЯ
ОБЪЕДИНЕННЫЕ АРАБСКИЕ ЭМИРАТЫ
ОМАН
ОСТРОВ БУВЕ
ОСТРОВ МЭН
ОСТРОВ НОРФОЛК
ОСТРОВ РОЖДЕСТВА
ОСТРОВ ХЕРД И ОСТРОВА МАКДОНАЛЬД
ОСТРОВА КАЙМАН
ОСТРОВА КУКА
ОСТРОВА ТЕРКС И КАЙКОС
ПАКИСТАН
ПАЛАУ
ПАЛЕСТИНА, ГОСУДАРСТВО
ПАНАМА
ПАПСКИЙ ПРЕСТОЛ (ГОСУДАРСТВО - ГОРОД ВАТИКАН)
ПАПУА НОВАЯ ГВИНЕЯ
ПАРАГВАЙ
ПЕРУ
ПИТКЕРН
ПОЛЬША
ПОРТУГАЛИЯ
ПУЭРТО-РИКО
СЕВЕРНАЯ МАКЕДОНИЯ
РЕЮНЬОН
РУАНДА
РУМЫНИЯ
САМОА
САН-МАРИНО
САН-ТОМЕ И ПРИНСИПИ
САУДОВСКАЯ АРАВИЯ
СВАЗИЛЕНД
СВЯТАЯ ЕЛЕНА, ОСТРОВ ВОЗНЕСЕНИЯ, ТРИСТАН-ДА-КУНЬЯ
СЕВЕРНЫЕ МАРИАНСКИЕ ОСТРОВА
СЕЙШЕЛЫ
СЕН-БАРТЕЛЕМИ
СЕН-МАРТЕН
СЕН-МАРТЕН (нидерландская часть)
СЕНЕГАЛ
СЕНТ-ВИНСЕНТ И ГРЕНАДИНЫ
СЕНТ-КИТС И НЕВИС
СЕНТ-ЛЮСИЯ
СЕНТ-ПЬЕР И МИКЕЛОН
СЕРБИЯ
СИНГАПУР
СИРИЙСКАЯ АРАБСКАЯ РЕСПУБЛИКА
СЛОВАКИЯ
СЛОВЕНИЯ
СОЕДИНЕННОЕ КОРОЛЕВСТВО
СОЕДИНЕННЫЕ ШТАТЫ
СОЛОМОНОВЫ ОСТРОВА
СОМАЛИ
СУДАН
СУРИНАМ
СЬЕРРА-ЛЕОНЕ
ТАДЖИКИСТАН
ТАИЛАНД
ТАЙВАНЬ (КИТАЙ)
ТАНЗАНИЯ, ОБЪЕДИНЕННАЯ РЕСПУБЛИКА
ТИМОР-ЛЕСТЕ
ТОГО
ТОКЕЛАУ
ТОНГА
ТРИНИДАД И ТОБАГО
ТУВАЛУ
ТУНИС
ТУРКМЕНИЯ
ТУРЦИЯ
УГАНДА
УЗБЕКИСТАН
УКРАИНА
УОЛЛИС И ФУТУНА
УРУГВАЙ
ФАРЕРСКИЕ ОСТРОВА
ФИДЖИ
ФИЛИППИНЫ
ФИНЛЯНДИЯ
ФОЛКЛЕНДСКИЕ ОСТРОВА (МАЛЬВИНСКИЕ)
ФРАНЦИЯ
ФРАНЦУЗСКАЯ ГВИАНА
ФРАНЦУЗСКАЯ ПОЛИНЕЗИЯ
ФРАНЦУЗСКИЕ ЮЖНЫЕ ТЕРРИТОРИИ
ХОРВАТИЯ
ЦЕНТРАЛЬНО-АФРИКАНСКАЯ РЕСПУБЛИКА
ЧАД
ЧЕРНОГОРИЯ
ЧЕХИЯ
ЧИЛИ
ШВЕЙЦАРИЯ
ШВЕЦИЯ
ШПИЦБЕРГЕН И ЯН МАЙЕН
ШРИ-ЛАНКА
ЭКВАДОР
ЭКВАТОРИАЛЬНАЯ ГВИНЕЯ
ЭЛАНДСКИЕ ОСТРОВА
ЭЛЬ-САЛЬВАДОР
ЭРИТРЕЯ
ЭСТОНИЯ
ЭФИОПИЯ
ЮЖНАЯ АФРИКА
ЮЖНАЯ ДЖОРДЖИЯ И ЮЖНЫЕ САНДВИЧЕВЫ ОСТРОВА
ЮЖНАЯ ОСЕТИЯ
ЮЖНЫЙ СУДАН
ЯМАЙКА
ЯПОНИЯ
6. Соотечественник ( Граждане РФ выбирают пункт НЕТ)
*
Да
Нет
7. Отношение к военной службе
*
Choose
Военнообязанный
Военнослужащий
Невоеннообязанный
Призывник
Служащий таможенных органов
8. СНИЛС
(формат 01234567890) ТОЛЬКО ЦИФРЫ БЕЗ ПРОБЕЛОВ И ТИРЕ
*
Your answer
9. Телефон
(формат 89261234567) ТОЛЬКО ЦИФРЫ БЕЗ ПЛЮСА, ПРОБЕЛОВ И ТИРЕ
*
Your answer
10. Адрес электронной почты
*
Your answer
11. Дата рождения (формат дд.мм.гггг)
*
Your answer
12. Индекс (формат 123456)
*
Your answer
13. Адрес регистрации (Формат: Область, район, город, улица, дом, стр, кв)
*
Your answer
14. Вид документа (удостоверение личности)
*
Choose
Паспорт гражданина Российской Федерации
Вид на жительство, выдаваемое лицу без гражданства
Военный билет (у лиц, проходящих военную службу)
Временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации (форма № 2П)
Дипломатический паспорт
Документ, удостоверяющий личность лица без гражданства, выданный иностранным государством
Заграничный паспорт гражданина Российской Федерации
Паспорт иностранного гражданина или иной документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина
Разрешение на временное проживание, выдаваемое лицу без гражданства
Служебный паспорт
Удостоверение беженца
Удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации
Удостоверение личности моряка
15. Серия паспорта
*
Your answer
Номер паспорта
*
Your answer
Дата выдачи паспорта (формат дд.мм.гггг)
*
Your answer
Кем выдан паспорт
*
Your answer
16. Тип документа об образовании (основание для прохождения аккредитации: для ординаторов - диплом орд., для врачей прошедших профпереподготовку - диплом ПП, для иностранных граждан - документ по QR коду)
*
Choose
Диплом об окончании ординатуры
Диплом о ПП
Диплом специалиста (иностр)
Диплом бакалавра (иностр)
Диплом магистра (иностр)
Диплом о высшем немедицинском образовании
Диплом о высшем медицинском образовании
17. Уровень образования (максимальный, что у Вас есть)
*
Choose
Высшее (ординатура)
Высшее (магистратура)
Высшее (интернатура)
Высшее (аспирантура)
Высшее (специалитет)
18. Специальность по диплому (который вы выбрали в пункте 16)
*
Choose
Стоматология
Стоматология общей практики
Стоматология терапевтическая
Стоматология ортопедическая
Стоматология хирургическая
Стоматология детская
Ортодонтия
19. Серия документа об образовании (который вы указали в пункте 16)
*
Your answer
Номер документа об образовании (который вы указали в пункте 16)
*
Your answer
Дата выдачи документа об образовании (формат дд.мм.гггг) (который вы указали в пункте 16)
*
Your answer
Кем выдан документ об образовании (Без сокращений) (который вы указали в пункте 16)
*
Your answer
Следующие вопросы ТОЛЬКО для врачей, прошедших профпереподготовку: заполняются данными документа об образовании, на основании которого был осуществлён допуск до профессиональной переподготовки!!! ИНТЕРНАТУРА ИЛИ ОРДИНАТУРА
20. Тип документа об образовании
(для ПП)
Choose
Диплом об окончании ординатуры
Диплом интернатуры
21. Уровень образования
(для ПП) (Максимальный , что у Вас есть)
Choose
Высшее (ординатура)
Высшее (магистратура)
Высшее (интернатура)
Высшее (аспирантура)
22. Специальность по диплому
(для ПП) (который вы указали в пункте 20)
Choose
Ортодонтия
Стоматология общей практики
Стоматология ортопедическая
Стоматология терапевтическая
Стоматология хирургическая
Стоматология детская
Серия документа об образовании
(для ПП)
Your answer
23. Номер документа об образовании
(для ПП) (который вы указали в пункте 20)
Your answer
24. Дата выдачи документа об образовании (формат дд.мм.гггг)
(для ПП) (который вы указали в пункте 20)
Your answer
24. Кем выдан документ об образовании
(для ПП) БЕЗ СОКРАЩЕНИЙ (который вы указали в пункте 20)
Your answer
Дополнительная информация (если есть), вопросы...
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms