ひとり親家庭親子登録フォーム
【個人情報の利用目的】
村内のひとり親家庭の把握、毎年開催のふれあい行事の事前案内や、県内のひとり親家庭を対象としたイベント開催情報などをお送りするために利用します。希望される方はご登録をお願い致します。

  • 公正かつ適正な手段で、上記目的に必要となる個人情報を収集します。
  • 要配慮個人情報を取得する際は、ご本人の同意を得るものとします。
  • 取得した個人情報・要配慮個人情報は、ご本人の同意なしに目的以外では利用しません。
  • 情報が漏洩しないよう対策を講じ、監督します。
  • ご本人の同意を得ずに第三者に情報を提供しません。
  • ご本人からの求めに応じ情報を開示します。
  • 公開された個人情報が事実と異なる場合、訂正や削除に応じます。
  • 個人情報の取り扱いに関する苦情に対し、適切・迅速に対処します。
  • 本個人情報保護方針の適用範囲は本ホームページ内のみとします。

【お問い合わせ先】
西原村社会福祉協議会（岩田／白橋）
西原村大字小森572番地
tel：096-279-4141
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
希望する内容に☑をお願いします。 *
Required
【保護者】名前（漢字／ふりがな）をご記入ください。
 *
【保護者】生年月日をご記入ください。 *
MM
/
DD
/
YYYY
【保護者】住所をご記入ください
 *
【保護者】連絡先（電話番号）をご記入ください。 *
【1人目】子どもの名前（漢字／ふりがな）をご記入ください。
 *
【1人目】  性別をご選択ください。 *
【1人目】  子どもの生年月日をご記入ください。 *
MM
/
DD
/
YYYY
【2人目】  子どもの名前（漢字／ふりがな）をご記入ください。
【2人目】  性別をご選択ください。
Clear selection
【2人目】  子どもの生年月日をご記入ください。
MM
/
DD
/
YYYY
【3人目】  子どもの名前（漢字／ふりがな）をご記入ください。
【3人目】  性別をご選択ください。
Clear selection
【3人目】  子どもの生年月日をご記入ください。
MM
/
DD
/
YYYY
【4人目】  子どもの名前（漢字／ふりがな）をご記入ください。 
【4人目】  性別をご選択ください。
Clear selection
【4人目】  子どもの生年月日をご記入ください。
MM
/
DD
/
YYYY
【5人目】  子どもの名前（漢字／ふりがな）をご記入ください。 
【5人目】  性別をご選択ください。
Clear selection
【5人目】  子どもの生年月日をご記入ください。
MM
/
DD
/
YYYY
備考（質問など）
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms