長榮大學「廠商與專案研究人員」個人健康回報
若您無下列狀況者，無需填列本表單。

依教育部109年3月17日通報各大專校院居家隔離、檢疫、自主健康管理、 14 日內有出國旅遊史 、 發燒人數調查，應包含本校廠商與各研究中心相關人員。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
姓名 *
聯絡電話(手機) *
公司(單位)名稱 *
所屬單位 *
您今天有無發燒？ *
Required
您近期14天內是否有出國旅遊史？ *
Required
呈上題，如有出國旅遊史，請填報歸國日期。
MM
/
DD
/
YYYY
您目前是否為「社區監測採對象」？ *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 長榮大學. Report Abuse
Google Forms