お振込みの方でホームページにお名前の掲載を希望される方は、
本フォームに希望掲載名（団体名も可）を記入して送信していただき、
その後、下記口座までお振込みいただきますようお願い申し上げます。

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銀行名　：西日本シティ銀行
店名　　：千早支店
口座番号：普通　３３４４６０７
口座名義：アビスパ福岡株式会社　育成支援募金口
　　　　　アビスパフクオカ（カ）イクセイシエンボキングチ
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