JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
บันทึกข้อมูลเหตุกาณ์ปฏิบัติงานตามผลัดการปฏิบัติงาน
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
คำนำหน้า
Choose
นาย
นาง
น.ส.
ด.ข.
ด.ญ.
ชื่อ-สกุล ผู้ป่วย
Your answer
อายุ
Your answer
บ้านเลขที่
Your answer
หมู่ที่
Choose
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
อื่นๆ (ระบุ)
หมู่ที่(อื่นๆ)
Your answer
ตำบล
Choose
แม่ยาว
ดอยฮาง
อื่นๆ
ตำบล(อื่นๆ)
Choose
แม่ยาว
ดอยฮาง
อื่นๆ
วันที่
MM
/
DD
/
YYYY
เวลา
Your answer
ลักษณะอาการของผู้ป่วย
Choose
ปวดท้อง/หลัง/เชิงกรานและขาหนีบ
แพ้ยา/แพ้อาหาร/แพ้สัตว์ต่อย/แอนาฟิแล็กซิส/ปฏิกิริยาภูมิแพ้
สัตว์กัด
เลือดออก(ไม่มีสาเหตุจากการบาดเจ็บ)
หายใจลำบาก/ติดขัด
หัวใจหยุดเต้น
เจ็บแน่นทรวงอก/หัวใจ/มีปัญหาทางด้านหัวใจ
เบาหวาน
ปวดศีรษะ/ภาวะผิดปกติทางตา/หู/คอ/จมูก
คลุ้มคลั่ง/ภาวะทางจิตประสาท/อารมณ์
พิษ/รับยาเกินขนาด
มีครรภ์/คลอด/นรีเวช
ชัก/มีสัญญานบอกเหตุการชัก
ป่วย/อ่อนเพลีย/อัมพาตเรื้อรัง/ไม่ทราบ ไม่จำเพาะ/อื่นๆ
อัมพาต(กำลังกล้ามเนื้ออ่อนแรง/สูญเสียการรับความรู้สึก/ยืนหรือเดินไม่ได้)เฉียบพลัน
ไม่รู้สติ/ไม่ตอบสนอง/หมดสติชั่ววูบ
เด็ก (กุมารเวชกรรม)
ถูกทำร้าย
ไหม้/ลวกเหตุความร้อน/สารเคมี/ไฟฟ้าช๊อต
พลัดตกหกล้ม/อุบัติเหตุ/เจ็บปวด
อุบัติเหตุยานยนต์
เสียชีวิต ณ จุดเกิดเหตุ
เคสบริการ
อื่นๆ(ระบุ)
ลักษณะอาการ(อื่นๆ)
Your answer
วิธีการปฏิบัติการช่วยเหลือผู้ป่วย
Your answer
ระดับความเร่งด่วนของอาการ
Choose
ขาว
เขียว
เหลือง
แดง
การวินิจฉัยโรค
Your answer
การนำส่ง รพ./ไม่นำส่ง รพ.
Choose
นำส่ง รพ.
ไม่นำส่ง รพ.
ส่งต่อรถ Ambulance
หมายเหตุ
Your answer
เจ้าหน้าที่
Choose
นฤเบศท์ อินต๊ะมา
การิน ดวงแก้ว
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
