HINQ DVZA - configuratie verzoek formulier

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Gegevens geautoriseerde gebruiker

Dit formulier is uitsluitend bested voor geautoriseerde gebruikers. Aanvragen die door ongeautoriseerde gebruikers worden aangevraagd worden niet in behandeling genomen.

Naam geautoriseerde gebruiker

Functie geautoriseerd gebruiker

e-mailadres *

telefoonnummer (optioneel)

Type configuratie:

Nieuwe zorgaanbieder configureren

Bestaande zorgaanbieder wijzigen

Clear selection

Zorgaanbieder gegevens

HINQ beheert de adressering van de de zorgaanbieder op de Zorgaanbieder Adres Lijst (ZAL) van MedMij. De ZAL is de adressenlijst waar elke zorgaanbieder op vindbaar moet zijn. Het MedMij afsprakenstelsel specificeert het format en de benodigde gegevens voor ZAL registraties (zie: https://afsprakenstelsel.medmij.nl/). De onderstaande gegevens heeft HINQ nodig om de configuratie door te voeren:

AGB code van de zorgaanbieder:

Naam zorgaanbieder

HINQ vraagt om de naam omdat de naam in het AGB register soms afwijkt van de naam waaronder de zorgaanbieder algemeen bekend staat.

Plaats (hoofd)vestiging

Adres (hoofd)vestiging

Postcode (hoofd)vestiging

Let op: uitsluitend relevant voor Nedap klanten!
Wat is uw Nedap client code voor de productieomgeving?

Het format van de client code is [ DF/CF/MF<xxxx> ]

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Ivido. Report Abuse

Forms