Carnet d'adresses d'orthophonistes CRA RA - Formulaire de consentement éclairé RGPD [MàJ 2023]

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

DEMARCHE : « Carnet d’adresse du Centre de Ressource Autisme Rhône-Alpes – professionnels libéraux »

DESCRIPTION DE LA DEMARCHE :
Le CRA RA est un centre de ressources autisme tel que défini dans la circulaire du 8 mars 2005. Il s'adresse à tous les publics concernés par les TSA.

Il est animé par une équipe pluridisciplinaire, spécialisée et expérimentée sur les TSA, apportant un appui à la réalisation de diagnostics et d’évaluation aux enfants et adultes et mettant en oeuvre des actions d'aide, de soutien, d'information, de formation, de conseil et d'expertise auprès des familles et des professionnels médico-sociaux et de santé.
Le CRA est régulièrement sollicité par téléphone et/ou mail par des familles concernant la mise à disposition de l’identité et de coordonnées de professionnels libéraux prenant en charge des personnes avec TSA (enfant/adulte, avec/sans DI), et ce, quelle que soit leur spécialisation.
Dans le cadre de la règlementation RGPD*, le CRA Rhône-Alpes doit s’assurer du consentement des professionnels concernant la mise à jour de son carnet d’adresse et la possibilité de transmettre ces données à des familles ou autres structures partenaires.

SECURISATION DES DONNEES :
L’accès à ces données est autorisé pour l’équipe du CRA Rhône-Alpes.
Les données seront conservées sur le serveur protégé du CRA Rhône-Alpes, géré par la DSI (Direction des Systèmes d’Information) du Centre Hospitalier Spécialisé Le Vinatier.

* L’acronyme RGPD signifie « Règlement Général sur la Protection des Données » (en anglais « General Data Protection Regulation » ou GDPR). Le RGPD encadre le traitement des données personnelles sur le territoire de l’Union européenne. Le contexte juridique s’adapte pour suivre les évolutions des technologies et de nos sociétés (usages accrus du numérique, développement du commerce en ligne…). Ce nouveau règlement européen s’inscrit dans la continuité de la Loi française Informatique et Libertés de 1978 et renforce le contrôle par les citoyens de l’utilisation qui peut être faite des données les concernant. Il harmonise les règles en Europe en offrant un cadre juridique unique aux professionnels. Il permet de développer leurs activités numériques au sein de l’UE en se fondant sur la confiance des utilisateurs.
Disponible sur le site : https://www.cnil.fr/fr/rgpd-de-quoi-parle-t-on

Je soussigné.e,

NOM Prénom *

Profession

Orthophoniste

Autorise le CRA Rhône-Alpes à conserver les données suivantes, en vue d'une éventuelle transmission auprès de familles et/ou structures spécialisées sollicitant des coordonnées pour de futures interventions.

Adresse postale *

Code postal *

Commune *

Département *

Ain

Ardèche

Drôme

Haute-Savoie

Isère

Loire

Rhône

Savoie

Téléphone professionnel *

Adresse mail de contact

Précisions éventuelles sur votre pratique en autisme

Je suis informé.e que

Je dispose d’un droit d’accès à toutes les données personnelles recueillies dans le cadre de ce recueil de données, que je dispose également d’un droit de rectification, d’opposition, de restitution et de suppression de ces données en m’adressant au délégué à la protection des données du CH Le Vinatier :
Par voie postale : Le délégué à la protection des données - Dr. Fabien Joubert - Centre Hospitalier Le Vinatier - 95, Boulevard Pinel BP 300 39 - 69678 BRON CEDEX Tél : 04 37 91 54 40 ou par mail : _CIL@ch-le-vinatier.fr

Je peux poser les questions nécessaires et obtenir des réponses satisfaisantes sur les modalités de traitement de mes données personnelles. Je suis également avisé(e) que j’ai le droit d'introduire une réclamation auprès de la CNIL (Commission nationale de l’informatique et des libertés).

Je donne cette autorisation à titre gratuit. Je ne recevrais donc aucune rémunération ou indemnité pour ce projet et les utilisations ultérieures qui en seront faites.

SECURISATION DES DONNEES : L’accès à ces données est autorisé pour l’équipe du CRA Rhône-Alpes.Les données seront conservées sur le serveur protégé du CRA Rhône-Alpes, géré par la DSI (Direction des Systèmes d’Information) du Centre Hospitalier Spécialisé Le Vinatier pour une durée de 3 ans.

Fait à *

Le *

YYYY

Signature *

J'atteste avoir pris connaissance des conditions d'utilisation de mes données conformes aux normes RGPD

Required

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms