Żywe Laboratorium Innowacji

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Stowarzyszenie Aktywne Kobiety
9 czerwca 2022 r. godz. 15-20:00
ZAGŁĘBIOWSKA MEDIATEKA W SOSNOWCU

Email *

Imię i nazwisko

Wiek

Numer telefonu

Zamieszkiwana gmina/powiat i województwo

Jestem

uczniem/uczennicą

studentem/studentką

aktywistą/aktywistką

pracownikiem/pracowniczką organizacji pozarządowej/grupy nieformalnej

członkiem/członkinią młodzieżowej rady miasta

Clear selection

Czy znajdujesz się obecnie w życiu w trudnej sytuacji z następujących powodów i potrzebujesz od nas dodatkowego wsparcia aby móc uczestniczyć w Laboratorium?

trudności ekonomiczne / np. małe środki do życia, niskie dochody, osoby uczące się/

trudności społeczne / np. osoba samotnie wychowująca dziecko, ograniczone kompetencje społeczne/

trudności geograficzne / np. oddalone miejsce zamieszkania, utrudniony dostęp do możliwości na obszarach o mało rozwiniętej infrastrukturze, komunikacji miejskiej itd./

trudności osobiste / np. związane z wszelką dyskryminacją/

problemy ze zdrowiem fizycznym/psychicznym

przeszkody kulturowe / osoby z różnych środowisk, dotyczy również migrantów i uchodźców/

niepełnosprawność

Inne

Other:

Ograniczenia związane z dietą

Brak

Wegetariańskie

Wegańskie

Bezglutenowe

Other:

Clear selection

Czy potrzebujesz zwrotu kosztów podróży lub/i noclegu

tak

nie

Other:

Clear selection

Jeśli potrzebujesz zwrotu kosztów podróży lub/i noclegu prosimy o podanie szczegółów, typu trasa przejazdu i koszt

Link do profilu FB (w celu utworzenia grupy na messengerze)

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms