Dr Awua’s Appointment Form

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Hi there! I’m Dr Awua. Welcome to my Dental Appointment Form. I would be glad to assist you and thanks for visiting my website. I currently work part-time at SAFADI MEDICAL HUB - Dental Clinic located on the Spintex Road, Accra Ghana (Room 107 on the 1st floor of Spintex Plaza at the Coca Cola roundabout) from TUESDAYS to SATURDAYS on appointment basis only. After filling the form, you will see a Google Maps link which will help you locate the clinic. Kindly enter your details below and I will personally be in touch shortly to confirm your appointment details within 24 hours.

Salut! Je suis le Dr Awua. Bienvenue sur mon formulaire de rendez-vous dentaire. Je serais heureux de vous aider et merci de visiter mon site Web. Je travaille actuellement à temps partiel au SAFADI MEDICAL HUB - Dental Clinic situé sur Spintex Road, Accra Ghana (Salle 107 au 1er étage du Spintex Plaza au rond-point Coca Cola) du MARDI au SAMEDI sur rendez-vous uniquement. Après avoir rempli le formulaire, vous verrez un lien Google Maps qui vous aidera à localiser la clinique. Veuillez entrer vos coordonnées ci-dessous et je vous contacterai personnellement sous peu pour confirmer les détails de votre rendez-vous dans les 24 heures.

Select the clinic you would be seeing Dr Awua/Sélectionnez la clinique que vous consulteriez Dr Awua *

Safadi Medical Hub (Dental Clinic) - Room 107 on the 1st floor of Spintex Plaza at the Coca Cola roundabout (Spintex, Accra)

Surname/Nom de famille *

First name/Prénom *

Date of birth/Date de naissance *

YYYY

Telephone number 1/Numéro de téléphone 1 *

Telephone number 2/Numéro de téléphone 2(Optional/Facultatif)

Email address/L'adresse électronique(Optional/Facultatif)

Name of company or organization/Nom de l'entreprise ou de l'organisation (Optional/Facultatif)

Number of individuals for Dental appointment/Nombre de personnes pour rendez-vous chez le dentiste *

Any known allergy or medical condition?/Toute allergie ou condition médicale connue? *

Yes

If YES, kindly specify/Si OUI, veuillez préciser

Choose Dental appointment date/Choisissez la date du rendez-vous dentaire *

YYYY

Choose Dental appointment time/Choisissez l'heure de rendez-vous dentaire *

Services required/Services requis *

Consultation only (GHC200 for Consultation & Registration)

Dental emergency (Kindly call me ASAP on +233267000320)

Dental cleaning/Hygiene (scaling and polishing) (GHC500-600)

Teeth bleaching/whitening (GHC1500) *Dental cleaning has to be done first before teeth bleaching

Dental filling (GHC400-600)

Dental (Porcelain) veneers (GHC3000 per tooth)

Invisalign Scan (Clear aligners) (GHC35,000-40,000)

Retainer (GHC1000 for upper teeth, GHC1000 for lower teeth)

Dental crown (GHC2000 for Porcelain-fused-to-metal; GHC4500 for Zirconia)

Post & Core (GHC500)

Dental bridge (Depends on assessment)

Tooth extraction (GHC450 for Simple extraction; GHC2000 for Surgical extraction)

Dentures (Depends on assessment)

Root canal treatment (GHC1200 for anterior tooth; GHC1500 for posterior tooth)

Fluoride treatment (GHC400)

Removable orthodontic appliance (Depends on assessment)

Night guard fabrication (GHC1000 for upper teeth, GHC1000 for lower teeth)

Other:

Required

Additional information/Information additionnelle(Optional/Facultatif)

How did you hear of my services please?/Comment avez-vous entendu parler de mes services, s'il vous plaît?(Optional/Facultatif)

Through Social Media/À travers les médias sociaux

Referral from a Friend or Family Member/Recommandation d'un ami ou d'un membre de la famille

Television or Radio/Télévision ou radio

Dental Outreach at my Institution or School/Sensibilisation dentaire dans mon établissement ou mon école

Other:

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