FICHA MÉDICA DEL ALUMNO/A 2021-22 (FAMILIAS)

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

FICHA MÉDICA DEL ALUMNO/A 2021-22 (FAMILIAS)

Sign in to Google to save your progress. Learn more

Email *

NOMBRE DEL ALUMNO/A: *

APELLIDOS DEL ALUMNO/A: *

NOMBRE Y APELLIDOS DEL PADRE/MADRE/TUTOR/A DEL ALUMNO/A: *

CURSO: *

GRUPO: *

CORREO ELECTRÓNICO DEL ALUMNO/A: *

FECHA DE NACIMIENTO DEL ALUMNO/A: *

MM

/

DD

/

YYYY

1. ¿Tiene su hijo/a algún problema cardiovascular (de corazón)? *

NO

SÍ (En este caso, detalla en la próxima pregunta)

Explicación problemas cardiovasculares (solo en caso necesario)

2. ¿Tiene su hijo/a algún tipo de dificultad respiratoria? *

NO

SÍ (En este caso, detalla en la próxima pregunta)

Explicación problemas respiratorios (solo en caso necesario)

3. ¿Tiene su hijo/a alguna alteración y/o deformación en huesos y/o articulaciones que pueda afectar al normal desarrollo de las clases? *

NO

SÍ (En este caso, detalla en la próxima pregunta)

Explicación problemas oseo-articulares (solo en caso necesario)

4. ¿Tiene su hijo/a alguna alergia que pueda afectar al normal seguimiento de las clases? *

NO

SÍ (En este caso, detalla en la próxima pregunta)

Explicación problemas alérgicos (solo en caso necesario)

5. ¿Tiene su hijo/a alguna alteración y/o deformación en la columna vertebral? *

NO

SÍ (En este caso, detalla en la próxima pregunta)

Explicación problemas de columna (solo en caso necesario)

6. ¿Tiene su hijo/a alguna alteración y/o deformación en los pies y/o en la pisada? *

NO

SÍ (En este caso, detalla en la próxima pregunta)

Explicación problemas en los pies y/o en la pisada (solo en caso necesario)

7. ¿Tiene su hijo/a alguna otra enfermedad que pueda afectar al normal seguimiento de las clases de Educación Física? (Explique solo en caso necesario)

8. AUTORIZACIONES: *

Autorizo a mi hijo/a a salir del Centro (parques cercanos, anillo verde,…) para desarrollar determinadas clases cuando el profesor lo considere oportuno (trabajo de condición física, senderismo, orientación, bicicleta…)

Autorizo al profesorado de la materia a aplicar elementos básicos de limpieza y/o desinfección de heridas (yodo, agua oxigenada, apósitos desinfectantes, gasas…)

Autorizo a los profesores del Departamento de Educación Física a publicar imágenes de mi hijo/a en el Blog de la materia con un fin exclusivamente educativo.

Required

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy