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きょうだい交流ディキャンプ参加申込（2023.９）
9月開催のきょうだい交流イベントの参加申込フォームになります。病気や障がいのあるお子様のきょうだいさんを対象にした交流イベントになります。定員に達しましたら、申込締切になりますので、ご了承下さい。お申込み後、担当者より数日以内にメールをさせて頂きます。
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* Indicates required question
申込代表者(保護者)氏名／続柄
*
例) 横浜 うみこ／母
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参加希望日に☑をいれてください。
*
両日参加
9月18日 オンライン交流会のみ参加
9月24日 ディキャンプのみ参加
Required
当日の参加者数をお聞かせください。
*
例) こども2名 ※きょうだい
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当日、参加する方の詳細をお聞かせください。①参加者氏名・フリガナ・性別・生年月日・年齢
*
例) 横浜 花子・ヨコハマ ハナコ・女・2012/6/9・7歳
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②参加者氏名・フリガナ・性別・生年月日・年齢
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③参加者氏名・フリガナ・性別・生年月日・年齢
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住所 ※郵便番号も忘れずに
*
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電話番号 ※当日、連絡が取れる携帯電話番号をお聞かせください。
*
例）090-××××ー×××× (母携帯)
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緊急時の電話番号
*
Your answer
メールアドレス
*
例)×××.××＠××.
ne.jp
※連絡が取れるかつPDFを受け取ることが可能なメールアドレスの記載をお願い致します。
Your answer
当日の送迎について：ご希望のものに☑を入れて下さい。その他の方は、後日個別でご相談させて頂きます。
*
往復ともに電車やバスを利用
往復ともに車で送迎
その他
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