第６回パラクリテリウム in Narita 参加申込フォーム
HPの開催要項を熟覧の上、ご記入ください。
申込および振込期限は10月31日（火）です。
開催地:下総運動公園　サイクリングロード（成田市）
お問い合わせ: 047-369-1919 または info@terreus.co.jp
参加者の氏名（ふりがな）をご記入ください。
例：成田　太郎（なりた　たろう）
 *
ご住所
郵便番号の後に住所をご記入ください。
例：123-4567　東京都○○区○-○
 *
性別 *
生年月日 *
電話番号 *
メールアドレス
※受付締切後、参加確認書をメールでお送りします。当日はメールに添付した参加確認書を受付でお見せください。
 *
参加部門 *
障害の内容
ハンドバイク車種またはメーカー
以下の誓約文に内容に同意できる場合は「はい」にチェックを入れてください。
「いいえ」をチェックしたら大会に参加はできません。
誓約文
・私は大会開催中の事故、紛失、傷病等に関し、主催者の責任を免除し、損害賠償等の請求を行いません。
・大会開催中の事故・傷病への補償は主催者が加入した保険の範囲内であることを了承します。
 *
以下の内容を確認したらチェックを入れてください。
・自己都合による申込み後のキャンセルはできません。
・悪天候などにより大会が予定通り開催できない場合、主催者の判断で大会内容を変更、または中止とする場合があります。その場合も参加料の返金はいたしませんのでご了承ください。
・振込代金：1名につき4,000円（保険代込み）
・振込口座（開催要項にも記載しています）
　①ゆうちょ銀行
　記号10570 番号55162221 株式会社テレウス
　②三菱東京UFJ銀行　松戸支店　普通
　店番386 口座番号1123185 株式会社テレウス
 *
その他特記事項
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