Karta zgłoszenia - letni turnus SMC 2022
Karta uczestnika letniego turnusu w Fundacji Słyszę-Mówię-Czuję
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Imię uczestnika *
Nazwisko uczestnika *
Data urodzenia uczestnika *
MM
/
DD
/
YYYY
Kontakt email do opiekuna *
Kontakt telefoniczny do osób, do których możemy zatelefonować w przypadku pilnej konsultacji *
Prosimy podać imię, nazwisko, numer telefonu co najmniej dwóch osób
Deklaruję udział dziecka w letnim turnusie stacjonarnym 2022 zgodnie z informacjami na stronie *
Koszt udziału w turnusie *
Alergie oraz inf. zdrowotna *
Prosimy podać obecny stan zdrowia dziecka dotyczący ewentualnych alergii, chorób przewlekłych, bolesnych menstruacji, zawrotów głowy związanych z upałem, innych.
Upoważnienie dla osoby odbierającej uczestnika, w przypadku gdy uczestnik jest odbierany przez inną osobę niż rodzic/opiekun *
Należy podać imię, nazwisko, numer dowodu lub numer pesel tej osoby/osób odbierającej uczestnika
Udział w wycieczce w dniu 09.07.2022 *
Ostatniego dna turnusu organizowana jest fundacyjna wycieczka. Prawdopodobnie będzie to spływ kajakowy rzeką Liwiec. Szczegóły dotyczące tego wyjazdu podane zostaną w połowie czerwca.
Zgoda na wykonywanie i publikację zdjęć *
Podczas zajęć będziemy wykonali zdjęcia dokumentujące nasze działania. Ponieważ fotogalerie i zdjęcia z zajęć to rownież cenna pamiątka, możliwość opowiedzenia rodzicom co działo się podczas zajęć, a także pokazanie instytucjom nas wspierającym, że nasze działania są widoczne jest wiele powodów, dla których zachęcamy Państwa do wyrażenie zgody na publikację zdjęć w galerii Fundacji, jednak nie jest to obowiązkowe.
Required
"Nowy" uczestnik Fundacji lub aktualizacja potrzeb *
W przypadku uczestników, którzy nie uczestniczyli jeszcze w zajęciach grupowych w Fundacji lub uczestniczyli kilka lat temu prosimy o napisanie informacji na temat potrzeb dziecka, problemów i mocnych stron. Osoby, które znamy również mogą wpisać ważne informacje (aktualizacja), na temat oczekiwań terapeutycznych i ważnych informacjach na temat swojego dziecka.
Informacja dodatkowa o uczestniku lub pytania do organizatorów *
Prosimy podać wszelkie dodatkowe informacje, które Państwa zdaniem pomogą nam w codziennych spotkaniach. Prosimy też o zadawanie pytań, na które odpowiemy po otrzymaniu tego formularza.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy