АНКЕТА для батьків (опікунів) дітей або  повнолітніх осіб з діагнозом spina bifida і гідроцефалія
Цей опитувальник є частиною Програми мультидисциплінарної онлайн-підтримки дітей з спіна біфіда в Україні, яка реалізується громадською організацією “Об’єднання батьків дітей з розщілиною хребта і гідроцефалією “Сяйво духу” за підтримки міжнародної благодійної організації "Chidl-Help International" і спрямована на надання комплексної допомоги дітям або дорослим зі spina bifida та гідроцефалією, членам їх сім'ї.

Програма передбачає онлайн-консультації за участю лікарів та фахівців, рекомендації щодо скерування на обстеження або лікування дітей у медичних закладах країни, часткове забезпечення засобами догляду та медикаментами відповідно до індивідуальних потреб, інформаційно-психологічний супровід та соціальну підтримку сімей.

Якщо Ви виховуєте дитину зі spina bifida, або ви повнолітня особа зі spina bifidа, потребуєте підтримки та бажаєте взяти участь у Програмі, будь ласка, заповніть дану форму.
 
Просимо Вас дати відповіді на усі поставлені питання, уникати пропусків питань чи відповідей. В питаннях, які передбачають варіанти відповідей необхідно поставити відмітку навпроти відповіді, яка найбільш повно відображає фактичний стан речей.

Надана Вами інформація та персональні дані збираються, обробляються, перебувають  у володінні і використанні громадської організації "Сяйво духу” виключно з метою виконання Статутних цілей.

Щиро дякуємо, що прочитали цей лист.

З повагою,
правління ГО "Сяйво духу"

www.lightsofspirit.org
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Я підтверджую, що ознайомлений з інформацією про Програму мультидисциплінарної онлайн-підтримки дітей з спіна біфіда в Україні.  Моя участь у Програмі є добровільною. Погоджуюсь, що мої відповіді на анкету та особисті дані можуть зберігатись у громадській організації “Об’єднання батьків дітей з розщілиною хребта і гідроцефалією “Сяйво духу” і будуть використовуватись виключно з метою допомоги моїй дитині.  Я погоджуюсь взяти участь у даній Програмі. *
Required
Просимо Вас надати відповіді на усі поставлені питання, уникати пропусків питань чи відповідей. У питаннях, які передбачають варіанти відповідей, необхідно поставити відмітку навпроти відповіді, яка найбільш повно відображає фактичний стан речей.
Ваше прізвище, ім'я, по батькові *
Контактна електронна адреса (email) *
Контактний номер телефону *
Вкажіть як Ви пов'язані з дитиною (повнолітньою особою), якій потрібна допомога: *
На даний час Ви перебуваєте *
Вкажіть країну та населений пункт
Ви належите до внутрішньо переміщених осіб внаслідок військових дій в Україні *
Адреса проживання згідно місця реєстрації в Україні
Область *
Район *
Назва населеного пункту *
Поштовий індекс *
Фактична адреса проживання в Україні
Вкажіть адресу, якщо вона відмінна від адреси реєстрації.  
Область
Район
Назва населеного пункту
Поштовий індекс
Найбижче до Вас відділення УкрПошти
Найбижче до Вас відділення Нової Пошти
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy