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1. Angaben zur zu betreuenden Person
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Größe / Gewicht
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Pflegegrad
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Beantragt
Kein
0
1
2
3
4
5
Ist die zu betreuende Person Raucher*in
*
Ja
Nein
Required
Erfolgt zurzeit eine Versorgung durch den Pflegedienst?
*
Ja
Nein
Geplant
Required
Wenn ja, soll der Pflegedienst auch weiterhin in Anspruch genommen werden?
*
Ja
Nein
Required
In welchem Umfang möchten Sie die Leistungen des Pflegedienstes beibehalten?
*
Your answer
Leben weitere Personen im zugehörigen Haushalt? (z.B. Ehemann / Ehefrau / Angehörige)
*
Nein
Ja
Required
Falls ja, bitte Vorname, Name & Alter angeben:
Your answer
Falls ja, muss eine der Personen auch betreut werden?
Ja
Nein
Falls ja, geben Sie bitte den Pflegegrad der Person an
Choose
Beantragt
Kein
0
1
2
3
4
5
Bemerkungen
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