10/24(日)多発性骨髄腫 テスト交流会 参加申込
開催日： 2021 年 10 月 24 日 (日)
開催時間： 11:00～13:00
場所： zoom
※参加時は皆さんのお顔が見えるように顔出し・お名前記載でお願いします。(名前はニックネーム可)
※交流会開催時の個人の連絡先等の交換は禁止しています。(個別の連絡をしたい場合は下記お問い合わせ先へご連絡ください)。
※適宜水分補給されながらご参加ください。(お酒、お煙草等はお控え下さい。)
※定員に達した場合は参加をお断りする場合がございます。
※テスト交流会です。11月20日(土)開催の交流会の運用テストですので、お間違いないようにお願いします。

お問い合わせ: はまっこ(多発性骨髄腫患者・家族の交流会)池田　hamasemi2017@gmail.com
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
お名前 *
ふりがな *
都道府県 *
お立場 *
Required
ご年齢 *
病歴 *
ご家族の場合は患者さんの病歴を教えてください
お話ししたいテーマ（１番目） *
最もお話ししたいテーマを選択してください。（ご希望通りにならない場合もございます）
お話ししたいテーマ（２番目） *
次にお話ししたいテーマを選択してください。（ご希望通りにならない場合もございます）
zoom参加時のニックネーム
本名での参加を基本としますが、ニックネームを希望される場合は表記するお名前をご記入ください。
その他にご要望やご希望があればご記入ください。
交流会開催の参考にさせていただきます。ご回答はできませんので、ご了承ください。
個人情報の取扱いについて *
お申し込みには個人情報の取扱いについて( https://www.cancernet.jp/privacy )への同意が必要です。
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This form was created inside of 認定NPO法人キャンサーネットジャパン. Report Abuse
Google Forms