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飯山 蛍の宿を守る会2021 入会申込フォーム
フォームの各項目にご入力のうえご送信ください
【会費】1口18,000円
・お一人様最大3口までお申込みいただけます
・会費は会の運営維持に充てられます
・蛍の田んぼのお米を会員口数で均等分配します（玄米の状態で発送）
入会のお申込み後、下記口座へ会費のお振込をお願いいたします
・会費の入金をもってご入会とさせていただきます
・誠に恐れ入りますが、振込手数料はご負担ください
【お振込先】
八十二銀行 飯山支店 普通 ６５９５７２
蛍の宿を守る会（ホタルノヤドヲマモルカイ）
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氏名
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（別名義で会費をお振込くださる場合には、本フォーム下段のコメント欄より振込者名をお知らせください）
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ファミリー会員 1 氏名
（高校生以上のご家族（2名様まで）を、ファミリー会員としてご登録いただけます。★イベント参加費の優遇があります）
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ファミリー会員 2 氏名
（高校生以上のご家族（2名様まで）を、ファミリー会員としてご登録いただけます。★イベント参加費の優遇があります）
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★パソコンから送信したメールを受信いただけますよう設定をご確認ください
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メールアドレス(確認用)
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住所
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（先頭に郵便番号もお入れいただき、郵便受取り可能なご住所をご記入ください）
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固定電話（ハイフン不要）
★お持ちでない方はご記入不要です
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携帯電話（ハイフン不要）
★お持ちでない方はご記入不要です
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ファックス番号（ハイフン不要）
★お持ちでない方はご記入不要です。予備の連絡手段としてお知らせください（各行事の通知などは原則メールまたは郵送にて発送します）
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申込み口数（お１人最大３口まで）
*
1口（18,000円）
2口（36,000円）
3口（54,000円）
ご参加の動機
*
過去にも入会していた（継続）
会員ではなかったが行事に参加したことがある
会員になっている知人・家族等の紹介
新聞、ホームページやフェイスブック等の各種媒体で初めて会の活動を知った
Other:
当会にご参加されることで、特に期待されていることを３つまでご選択ください。（複数回答）
*
① おいしいお米を手に入れる
② 米作りを体験すること
③ 減農薬農法による栽培
④ 藤沢集落・西大滝集落の住民との交流
⑤ 会員同士の交流
⑥ 飯山地域の文化にふれること
⑦ 飯山地域の自然にふれること
⑧ 蛍の宿を守り、自然環境の改善に貢献すること
Other:
Required
当会の運営において、改善すべき点などお気づきのところがありましたら、ご提案ください。
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コメント（自由記入）
入会者名と振込名が異なる場合は、この欄に振込名をご記入ください。その他必要に応じてこの欄をご活用ください
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皆さまのご参加をお待ちしています！
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