국립암센터 암환자 정서돌봄 대상자 온라인 신청서
○국립암센터는 암치료를 마친 암환자를 대상으로 지역사회 기반으로 정서돌봄 서비스를 시범 운영합니다.
정서돌봄 서비스는 정서돌봄 메이트가 암환자와 일상생활에 활력을 줄 수 있는 활동을 함께하면서 긍정적인 정서를 높일 수 있는 프로그램을 제공합니다.
본 서비스는 시범 사업의 일환으로 운영되는 것으로 무료로 제공됩니다. 정서돌봄이 필요한 암환자 분들의 많은 관심을 바랍니다.
○아래 기재하시는 인적사항은 정서돌봄 대상자 선발을 위한 정보로만 사용됩니다.
○모집대상
  - 고양시 거주자
  - 적극적인 암 치료가 끝나고 추적 관찰 중인 분으로, 고립감을 느끼거나 우울감 등으로 정서적 지지가 필요한 분
 (단, 의사소통 및 일상활동이 가능해야 합니다. 우울감이 심하여 전문적인 상담이 필요한 경우에는 의사의 진료가 필요할 수 있습니다.)
○신청기간 : 2020년 10월 26일 ~ 10월 30일
○신청서 작성내용은 크게 인적사항과 건강 설문지로 구성되어 있습니다. 빠짐없이 기재하시기 바랍니다.
○제출 전 정보에 오류가 없는 지 한 번 더 확인 부탁드립니다.
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Ⅰ 인적사항
고양시 관내에 거주하고 계십니까?(본 서비스는 고양시 거주자에 한하여 시행될 예정입니다)
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성명
성별
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나이(예: 29세)
주소
연락처
서비스 제공을 위해 귀하의 자택에 방문하는 것에 동의하십니까?
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자택 방문에 동의하지 않으셨다면 원하는 장소를 기재하여 주십시오
Ⅱ  건강 설문지
1. 지난 2주 동안, 아래 나열되는 증상들에 얼마나 자주 시달렸습니까?
전혀 아니다
여러 날 동안
일주일 이상
거의 매일
일을 하는 것에 대한 흥미나 재미가 없음
가라앉은 느낌, 우울감 혹은 절망감
잠들기 어렵거나 자꾸 깨어남, 혹은 너무 많이 잠
피곤감, 기력이 저하됨
식욕 저하 혹은 과식
내 자신이 나쁜 사람이라는 느낌 — 혹은 내 자신을 실패자라고 느끼거나, 나 때문에 나 자신이나 내 가족이 불행하게 되었다는 느낌
신문을 읽거나 TV를 볼 때 집중하기 어려움
남들이 알아챌 정도로 거동이나 말이 느림. 또는 반대로 너무 초조하고 안절부절하지 못해서 평소보다 많이 돌아다니고 서성거림
나는 차라리 죽는 것이 낫겠다는 등의 생각 혹은 어떤 면에서건 당신 스스로에게 상처를 주는 생각들
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2. 한 개 증상이라도 1 점 이상으로 체크를 하셨다면 해당 증상 때문에 직장이나 집안 일을 하거나 주변 사람들과의 관계에서 얼마나 어려움을 겪으셨습니까?
전혀 없었다
아주 어려웠다
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