APLICACIÓN PARA ESTUDIANTE de NUEVO INGRESO - (2022-23)
Esta solicitud es para los próximos estudiantes que están interesados en formar parte del grupo de Step Up 2022-23.

Si tiene alguna pregunta sobre esta solicitud, por favor póngase en contacto con el  Especialista de Éxito Estudiantil, Supervisor del Sitio y/o el Defensor que ha estado en contacto con usted durante el proceso de inscripción en su escuela secundaria específica.
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Declaración de Confidencialidad:
La póliza de todos los programas de Open School es que toda la información recibida en relación con la solicitud de admisión de un solicitante sea tratada con total confidencialidad. Sólo el personal autorizado de la escuela Step Up tiene acceso a semejante información y sólo en la medida en que la información sea relevante para las decisiones de admisión y colocación. La información recibida en el alcance de esta póliza no se revela al solicitante ni a su familia.
Aviso de Políza No Discriminatoria:
El Programa de Open School no discrimina a ninguna persona con respecto al empleo o la provisión de servicios por motivos de raza, color, origen nacional y étnico, género, orientación sexual, edad, religión, clase, estado civil, afiliación política, discapacidad, condición de veterano o cualquier otra categoría programada por la ley aplicable. Open School no discrimina por estos motivos en la administración de ninguna actividad.
Sección de Información del Estudiante:
Escuela Secundaria Inscrita *
Nivel de Grado *
Nombre del estudiante: (Primer Nombre, Apellido) *
¿Nombre y/o apodo preferido del estudiante (cómo quieres que te llamemos cuandoo nos refiramos a ti)
Número de Identificación Escolar(PPS)
Fecha De Nacimiento: *
MM
/
DD
/
YYYY
Demografía Del Estudiante
Las siguientes preguntas nos ayudan a servir mejor a nuestros estudiantes y evaluar quién está aplicando.
Género : *
Required
Pronombres de Identificación *
Required
Grupo Étnico *
Teléfono Celular del estudiante: *
Teléfono de hogar: *
Correo electrónico del estudiante:
¿Cuál es la mejor manera para que el personal se comunique con usted? *
Sección de Residencia Actual del Estudiante
Por favor, háganos saber con quién vive el estudiante.
Nombre del/los adulto(s) con quien vive? *
Relación con el estudiante? *
Required
Dirreción: *
Ciudad: *
Codigo postal: *
Información de los padres/guardianes:
Nombre: *
parentesco con el estudiante: *
Numero de telefono: *
Dirección (no dude en indicar que es "la misma que la del estudiante"):
Ciudad
Código postal
Teléfono celular/teléfono principal
Segundo teléfono
Teléfono de trabajo
Correo electrónico
¿Cuál es la mejor manera para que nuestro personal se comunique con usted? *
¿Cuál es el mejor día de la semana para que nuestro personal se ponga en contacto con usted?
Clear selection
¿Cuándo es el mejor momento para que nuestro personal se ponga en contacto con usted? (complete todos los que apliquen) *
Required
Información adicional de los padres/guardianes (si aplica):
Nombre: *
Relación: *
Dirección :
Ciudad;
Código postal:
Teléfono principal:
Segundo teléfono
Teléfono de trabajo
Contacto de Emergencia (En caso de emergencia, ¿a quién debemos contactar? )
Relación con el estudiante:
Teléfono principal:
Segundo teléfono
Información Requerida del Estudiante
Para servir mejor a su familia y estudiante, responda las siguientes preguntas.
¿Su estudiante ha sido evaluado  para servicios de educación especial? *
tu estudiante es elegible para almuerzo gratis/reducido? *
sección de comunicación:
Que lenguaje usa el alumno más seguido?
Cual es el primer lenguaje del estudiante?
Cual es el Lenguaje más hablado en el hogar?
Que lenguaje preferirias que nuestros trabajadores usarán para comunicarse con usted?
Cuestionario familiar importante:
algunas actividades de Step Up podrían tener desafíos para nuestros jóvenes y podrían generar una respuesta intensa. por lo tanto, más información que usted pueda compartir, en lo que concierne a sus hijo y la habilidad de afrontar el estrés, la habilidad que nuestro equipo tendrá para apoyar y tener a salvo a su hij@. por esta razon, le pedimos que voluntariamente nos de alguna o toda la información siguiente.
en el pasado reciente, nuestra familia a lidiado con:
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mi hijo/estudiante a experimentado significativamente social/emocional, salud mental o dificultades psicológicas?
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si respondiste que "SI" a la última pregunta, por favor describa:
Mi hijo estuvo hospitalizado en las últimos dos años por problemas psiquiátricos y/o de salud mental:
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Si contestaste que "SI" a la última pregunta, por favor describe:
a veces se le pide a los estudiantes que lean folletos o escriban en sus cuadernos documentos de reflexión. para minimizar el estrés para los estudiantes y para los estudiantes que tienen problemas de aprendizaje, por favor, háganos saber si su hijo necesita acomodaciones para leer y/o escribir.
Clear selection
si contesto que "SI" a la última pregunta, favor de describir:
Mi hijo se lleva bien con otros jovenes:
Clear selection
nuestra familia está sin hogar o experimentando problemas con la vivienda:
Clear selection
si respondió "SÍ" a la última pregunta, por favor explique:
podemos comunicarnos con usted, respecto a la información que usted provea, si tenemos alguna pregunta?
Clear selection
provee la siguiente información SOLO si aplica a usted:
Clear selection
Nombre del Mentor:
Agencia del Mentor:
Numero telefonico del Mentor:
Nombre del Cuidador CSD:
Nombre del consejero de la corte juvenil:
número telefónico del consejero de la corte juvenil:
nombre de algún otro consejero:
Número telefónico de otro consejero:
Declaracion de consentimiento de la firma electronica:
Esta declaración hace referencia a lo siguiente:"Autorización para proporcionar tratamiento", "Formulario de permiso de viaje de campo"; "Eliminación de la información del estudiante"Declaración electrónica de publicación de imágenes/fotografías"
Al comprobar a continuacion, usted está consintiendo el uso de su firma electronica en lugar de una firma original en papel. Usted tiene derecho a solicitar que firme una copia en papel. su acuerdo de utilizar una firma electronica con nosotros para cualquier documento continuará hasta el momento en que nos notifique por escrito que ya no desea utilizar una firma electronica.
Acuerdo de consentimiento de Firma Electronica
Clear selection
¿Cómo puede ayudarle Step Up?(marque todo lo que corresponda) *
Required
 Encuesta Lingüística, de Comunicación y Académica
Es la póliza de Open School que toda la información que se recibe en la aplicación de un candidato se mantendrá completamente confidencial. Sola- mente empleados autorizados tienen acceso a esa información y en estos casos, solamente en la medida que la información sea relevante a las deci- siones de admisión y colocación. Información recibida dentro del alcance de esta póliza no se revela ni al candidato ni a la familia del candidato.
Idioma
Por favor, háganos saber qué idioma se habla en el hogar.
¿Cuál es el primer idioma del estudiante? *
¿Cuál idioma se habla en su casa la mayoría del tiempo? *
¿Cuál idioma habla el/la estudiante la mayoría del tiempo? *
Encuesta Familiar Importante
Algunas actividades Step Up pueden presentar desafíos para nuestra juventud y tienen el potencial de engendrar una respuesta extrema. En ese caso, entre más sabemos sobre la capacidad de su alumn@ para manejar estrés, más capacidad tendremos para cuidar y mantenerl@ a salvo. Por estas razones, le pedimos que nos ofrezca alguna o toda la información.
Información Médica
La información solicitada en este documento es para asegurarnos que estamos preparados en caso de algún incidente que pueda suceder cuando esté su estudiante dentro de la supervisión de Step Up. Por favor use su discreción al com- pletar este formulario.
Alergias: Por favor comparta cualquier alergia a alimentos, medicinas, mordeduras de insecto, polvo, etc., que tenga su estudiante y de- scriba la reacción alérgica: *
Medicamentos: Por favor comparta cualquier alergia a alimentos, medicinas, mordeduras de insecto, polvo, etc., que tenga su estudiante y de- scriba la reacción alérgica: *
Daños O Desabilidad: Por favor describa cualquier incapacidad incluyendo heridas, cirugías previas, daños en los huesos (como torceduras o rupturas) que quizás limiten la participación de su alumn@ en actividades físicas : *
Enfermedad Transmisible: Si existe alguna condición transmisible en su alumn@, por favor describa la infección o enfermedad:
Condiciones comunes: Marque por favor cualquier condición que aplique: *
Required
Por favor, enumere cualquier otra condición médica no mencionada arriba: *
Tratamiento Médico
En caso de un daño físico, Step Up hará cada esfuerzo de comunicarse con el padre/guardián antes de tratar al alumn@ médicamente. En dado caso que no se logre comunicar con los/el/la guardián, se le dará atención médica al alumn@.
Autorización Para Proporcionar Tratamiento
Como el padre o guardián autorizo al personal y los voluntarios de Step Up que asuman responsabilidad y atiendan a mi alumn@ cuando estén en excursiones a través de Step Up o durante la programación de Step Up a través del año escolar. Este permiso se aplica a través del tiempo que mi estu- diante este involucrad@ con el programa de Step Up. Yo por la presente otorgo la autoridad sobre el/la estudiante denominad@ para que reciba atención/servicio de emergencia de un médico legalmente calificado, de un dentista, y/o del hospital cuando se considere necesario  y en el mejor interés del/la estudiante. En caso de que se necesite administrar medicamento (ya sea una vacuna anti-alérgica, un inhalante, u otras medicinas de prescripción), el personal de Step Up tiene permiso para transportar a mi alumn@ al médico licenciado más cercano para distribuir medicina apropiada- mente, al menos que autorice el permiso debajo. Yo por la presente libero a Step Up de cualquier responsabilidad financiera que pueda ser contraída al proporcionar servicio médico, de emergencia, o tratamiento dental.
¿Está de acuerdo con la "Autorización para proporcionar tratamiento" anterior? *
Required
Permiso Para Administrar Medicamentos Específicas
En el caso de una emergencia durante el cual su estudiante no pueda ser transportado al médico profesional más cercano, usted puede autorizar la administración de la siguiente medicina por el personal de Step Up al llenar la parte posterior en este documento al marcar la burbuja y firmar abajo.
Doy mi consentimiento para que un miembro del personal de Open School administre la forma específica de medicamento a continuación a mi estudiante: *
Required
Proporcione una firma electrónica escribiendo su nombre como padre / tutor legal del solicitante: *
Permiso Para Excursiones
Lea el formulario completo, si hay algo en este formulario o en las actividades descritas que no comprende, no firme el for- mulario hasta que esté satisfecho de haber obtenido una explicación completa. Lea detenidamente y asegúrese de entender cada detalle antes de firmar.

Es la práctica de Step Up mantener los estudiantes y padres/guardianes a salvo durante las excursiones. Sólo ofreceremos excursiones a los alumnos de los padres que están de acuerdo que pueden participar a pesar de los riesgos presents

 - Los peligros que se presentan en estos viajes son esos comúnmente experimentados por y conocidos a todas personas que viajan con jóvenes dentro de los Estados Unidos. Step Up y Open School no prometen poder controlar tales peligros. Los padres que desean más información con respecto al viaje y su liderazgo deben comunicarse con el Director del Programa.

- Los padres son responsables por determinar si su estudiante tiene la capacidad de participar basado en el nivel de conducta y madu- rez, dada toda la información proporcionada. El/la estudiante debe tener la capacidad de aceptar dirección, de participar responsablemente y sin peligro.

- Las excursiones son parte del programa y pueden ocurrir sin aviso previo. A veces, el transporte para las excursiones puede ser proporcionado por un empleado capacitado y certificado para conducir un vehículo de Open School o un auto personal.

- Actividades fuera de sitio como campamentos de varios días, desafíos, o cursos de cuerdas altas, incluyen riesgos desconocidos o que no se pueden anticipar que pueden resultar en daños físicos o emocionales, parálisis, muerte, o daño a los participantes. Tales riesgos no pueden ser eliminados sin perjudicar las calidades esenciales de las actividades. Los riesgos incluyen entre otros: los peligros de atravesar terrenos desaplanados, resbalones y caídas, el uso de escalar cuerdas y equipaje; el riesgo de la exposición a picaduras de insectos; la condición física del estudiante, y el esfuerzo físico asociado con esta actividad.
Declaración de permiso para excursiones
Libero y defiendo al programa de Step Up de las Escuelas Alternativas de Open School y sus oficiales, agentes, voluntarios y empleados ante cualquier reclamo en persona, entidad, o estado, en cualquier foro que pueda surgir en su contra por perdida de propiedad, daño físico, personal, o muerte que resulte por cualquier causa incluyendo pero no limitado a un dado caso en el cual un estudiante u otros estudiantes hayan fallado en obedecer instrucciones de los empleados de Step Up y Open School.

- Doy permiso para que mi estudiante participe en excursiones organizadas por el Programa Step Up de Open School Inc. durante el tiempo que esté inscrito en Step Up.

- Reconozco que tengo la autoridad para aceptar y otorgar esta liberación.
¿Está de acuerdo con la "Declaración de permiso para Excursiones" anterior? *
Proporcione una firma electrónica escribiendo su nombre como padre / tutor legal del solicitante: *
 Liberación De Información Estudiantil Y De Fotografías
- Como el padre/guardián del estudiante mencionado arriba, yo autorizo el intercambio de información académica acerca de mi estudiante entre las siguientes entes: Todos los distritos públicos y privados (incluyendo las escuelas Públicas de Portland), el programa de Step Up de la Open School, todos los socios del programa de Step Up, y los evaluadores independientes de Open School (RMC Research Corporation).

- La información será tratada confidencialmente y solamente para apoyar las necesidades educativas del estudiante y para la eval- uación del programa. La información solicitada podrá incluir información académica como la información de su asistencia al pro- grama y escolar, datos de disciplina, demografía familiar, e información sobre cualquier Plan Educativo Individualizado (IEP) que exista.

- Yo apruebo el intercambio de información como es indicado en la parte anterior por la que dure la involucración de mi estudiante con el programa de Open School Step Up y un año después de la graduación (por un total de cinco años) para permitir la evaluación de termino largo de la efectividad del programa.

- Comprendo que puedo rescindir o cancelar este permiso cuando sea al comunicarme con los coordinadores del programa de Step Up en la preparatoria de mi estudiante y/o por llamar a la oficina de Open School Step Up.
¿Está de acuerdo con la "Liberación De Información Estudiantil" anterior? *
Proporcione una firma electrónica escribiendo su nombre como padre / tutor legal del solicitante: *
Imágenes Electrónicas/Liberación De Fotografías
- Estoy de acuerdo en permitir a que Step Up y/o Open School usen imágenes electrónicas, montaje de video, o fotografías en literatura, demostraciones, materiales de promoción, sitio de internet, medios sociales, y/o folletos de Step Up que pueden ser distribuidos al público general y negocios para propositos educativos e informativos.

- También estoy de acuerdo que el nombre de mi estudiante puede ser usado en varios medios de publicación cuando la publica- ción se relacione a la participación de mi estudiante en los programas de Open School. Esto puede incluir pero no se limita a con- ferencias de prensa, conferencias educativas, artículos de periódico o entrevistas de radio o televisión.
Elija uno: *
Proporcione una firma electrónica escribiendo su nombre como padre / tutor legal del solicitante: *
¡Gracias!
Gracias por completar esta solicitud! Estaremos en contacto. Si tiene alguna pregunta con respecto a su envío, comuníquese con especialist@ de éxito estudiantil de tu escuela.
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