Заява про реєстрацію на отримання  памперсів для дорослих , за потребою (лежача людина з інвалідністю і без, можлива видача за віком 65+, післяопераційна реабілітація тощо) та за наявністю підверджуючих документів  для  ВПО МИХАЙЛІВСЬКОЇ  ТЕРИТОРІАЛЬНОЇ (XL, L, M)
(  за потребою та наявністю підтверджуючих документів   )
Прізвище, ім’я та по Батькові (на державній мові повністю) *
Номер телефону ( 0962225577) *
РНОКПП - Ідентифікаційний код (2225632594) *
Місце реєстрації та проживання (за паспортом - смт.Михайлівка, вул.Центральна, 27/12) *
Номер довідки ВПО (2323-5000563214) *
Потрібний розмір *
Надаю згоду на обробку персональних даних *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms