JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Vragenlijst Zelfonderzoek
Wil je deze vragenlijst invullen.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Naam
*
Your answer
De vragen zijn bedoeld om je inzicht te geven in wat er op dit moment bij je speelt op verschillende gebieden. De informatie blijft tussen jou en mij, tenzij je daar zelf iets over wil delen.
Vitaliteit is een goed evenwicht tussen mentaal, emotioneel en fysiek welbevinden. Geef aan op welk gebied jouw vitaliteit verbeterd kan worden.
*
mentaal
emotioneel
fysiek
Other:
Required
Indien je een verbetering wil beschrijf deze dan in je eigen woorden. Maak daarbij gebruik van een mogelijk beeld (hoe zie jij er dan uit?), gemoedstoestand (hoe voel jij je dan?) en gedrag (hoe ervaar jij jezelf dan?).
*
Your answer
Waar heb je last van? (meerdere opties mogelijk)
*
hoofdpijn
gespannen spieren in mijn nek, schouders en rug
maagpijn, oprispingen of andere digestieve problemen
hartkloppingen
trillende handen
transpireren zonder in te spannen of menopauze
duizeligheid
in-, doorslaap problemen
geen van bovenstaande
Other:
Required
Wat speelt er momenteel bij je? (meerdere opties mogelijk)
*
ik heb veel aan mijn hoofd waarover ik me druk maak wat betreft werk en/of zaken thuis
ik heb mijn mobiele telefoon altijd stanb-by
op mijn werk ervaar ik een grote mate van tijdsdruk
ik heb financiële zorgen en daar maar ik me druk over
ik verveel me
mijn persoonlijke behoeften conflicteren met die van mijn organisatie of familie
geen van bovengenoemde
Other:
Required
Welke gevoelens heb je momenteel (meerdere opties mogelijk)
*
ik voel me somber of neerslachtig
ik kan zomaar woedend uitvallen
ik ben schrikachtig
ik voel me angstig
ik ben erg prikkelbaar/geïrriteerd
ik voel me onrustig/nerveus
ik ben ongeduldig
geen van bovengenoemde
Other:
Required
Geef aan wat voor jou van toepassing is (meerdere opties mogelijk)
*
ik voel me moe, slaperig of uitgeput
ik voel me mat, lusteloos
ik kan me moeilijk concentreren
ik vergeet afspraken en andere zaken
er komt weinig uit mijn handen, ik ben niet productief
ik reageer nogal traag
geen van bovengenoemde
Other:
Required
Kies bij de volgende vragen het antwoord wat het dichts bij jouw mening komt.
Waarvoor ben jij het meest bang?
*
afhankelijkheid
alleenzijn
dichtbijheid
onderdrukking
verlies
vernedering
Welke van de volgende zinnen zou van jou kunnen zijn?
*
met mij is iets verkeerd
ik doe alles verkeeerd
niemand is er voor mij
ik kan niet alleen zijn
ik heb niemand nodig
het gaat me lukken
Wat vind je het moeilijkst?
*
onder de mensen zijn
alleen zijn
zwak zijn
snel zijn
niets doen
geen contact hebben
Wat vind je het minst leuk?
*
stress
verveling
ruzie
verliezen
karigheid
massa's mensen
Wat stoort je het meest?
*
opdringerigheid
buitengesloten zijn
ruzie of conflicten
vernedering
manipulatie
afwijzing
Welke zin past het best bij jou?
*
Ik vertrouw niemand behalve mezelf
ik vertrouw maar een of twee mensen
ik vertrouw niemand en het allerminst mezelf
zodra ik vertrouw wordt ik in de steek gelaten
ik verdien niet dat iemand mij vertrouwt
wanneer ik teveel vertrouw, is mijn vrijheid in gevaar
Welke zin zou van jou kunnen zijn?
*
ik ben niet welkom
ik ben zwak
ik ben de sterkere
ik ben onzichtbaar
ik ben waardeloos
ik ben iemand die door niemand wordt begrepen
Welke uitspraak zou van jou kunnen zijn?
*
ik weet niet wie ik ben
ik krijg nooit genoeg
ik mag niet opgeven
ik minacht mezelf
ik besta niet zonder de ander
ik moet iets presteren
Fijn dat het formulier hebt ingevuld. Je ontvangt binnen aantal dagen advies over mogelijke vervolgstappen. Het is goed om vervolgens af te spreken zodat ik je vragen kan beantwoorden. Vitale groet, Margo Bolenius
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report