JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Inscription Stage d'été 2024
Merci de remplir une fiche par enfant et par semaine de stage
L'adresse email demandée ci-dessous recevra la confirmation de cette inscription (si demandée)
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Nom de l'adhérent
*
Your answer
Prénom de l'adhérent
*
Your answer
Sexe de l'adhérent
*
Masculin
Féminin
Required
Date de naissance de l'adhérent(e)
*
MM
/
DD
/
YYYY
Formule choisie
Journée
Demi journée
Clear selection
Semaine choisie (inscription possible à la journée)
*
L'agenda de la saison 2023-2024 est accessible à cette adresse :
http://www.cirqhop.org
Choose
Juillet : du 8 au 12 juillet 2024
Août 1 : du 19 au 23 août 2024
Août 2 : du 25 au 30 août 2024
Temps d'accueil prévus durant cette semaine (garderie), pour l'organisation.
Tarification :
forfait de 10€ pour 1 ou plusieurs matins,
et forfait de 10€ pour 1 ou plusieurs soirées
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Matin (8h30-9h30)
Soir (16h30-17h30)
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Matin (8h30-9h30)
Soir (16h30-17h30)
Adresse
*
Your answer
Code postal
*
Your answer
Ville
*
Your answer
Nom référent 1
*
Your answer
Téléphone Réferent 1
*
Your answer
Adresse Email Référent 1
*
Your answer
Nom référent 2
Your answer
Téléphone Réferent 2
Your answer
Adresse Email Référent 2
Your answer
Est déjà adhérent CirqHop pour cette année 2023-24 ?
Oui
Non
Remarques Santé ou Autre
Allergies, lunettes etc...
Your answer
Autorisation de sortie
*
Oui
Non
Required
Droit à l'image
*
Vous autorisez à ce que l'image de l'adhérent (photo ou vidéo prise dans le cadre d'une activité Cirqu'hop) puisse être publiée pour la promotion de cette activité.
Oui
Non
Required
Montant QF
Your answer
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of cirq'hop.
Report Abuse
Forms