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グループホームうきすの里 申込書
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自宅
施設
入院中
現在の所在：具体的に（自宅以外の場合）
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要支援２
要介護１
要介護２
要介護３
要介護４
要介護５
入所希望施設
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グループホーム
特別養護老人ホーム 従来型
特別養護老人ホーム ユニット型
Required
※下記の内容を確認し、同意をお願いします。
入所前調査において、入所希望者が入院・入所している病院または施設、また現在利用しているサービス提供事業所から入所判定に必要な情報を取得すること及び取得した情報を入所判定資料として使用すること。
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はい、同意します
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