Lista de Espera para Vacinação - Alta Floresta D'Oeste

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Formulário para cadastro de pessoas para receberem a vacinação contra a COVID-19 em caso de frascos abertos em dias de campanhas.

A Secretária Municipal de Saúde entrará em contato de acordo com a idade dos cadastrados de forma decrescente.

O CADASTRO NÃO É GARANTIA DA IMUNIZAÇÃO IMEDIATA, APENAS PARA CASOS DE FRASCOS ABERTOS AO FIM DA CAMPANHA!

Nome Completo *

Nome da Mãe *

Data de Nascimento *

YYYY

Faixa Etária *

18 a 24 anos

25 a 29 anos

30 a 34 anos

35 a 39 anos

40 a 44 anos

45 a 49 anos

50 a 54 anos

Endereço (Av/Rua, Nº e Bairro) *

Telefone para Contato *

Informações complementares

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