基督教聯合那打素社康服務 - 戒煙計劃 "快易戒" - 網上登記表格  (費用全免)
"快易戒" 提供 1星期份量的尼古丁替代治療(尼古丁替代藥品)予合資格而又有意戒煙的吸煙者, 為有意人士提供多一個方便又快捷的戒煙機會。
請回答以下簡短的問題讓我們更了解您的吸煙習慣。所收集的個人資料將絕對保密，並只會記錄作評估及跟進之用途。
如有查詢，歡迎致電31569012 / 56253928 與我們聯絡。
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4. 年齡 *
5.香港身份證號碼 (首4位字元) *
6. 每日所吸食之香煙數量 *
第 I 部分 - 吸煙習慣 (尼古丁依賴程度測試)
1) 您每日共吸食多少支香煙？ *
2) 您起床後多久會吸第一支煙？ *
3) 當您身處非吸煙區内會否感到難於忍受煙癮？（如於商場、公共交通工具或升降機內） *
4) 哪一支煙是您最難放棄的? *
5) 在您起床數小時內的吸煙的次數會否是當天吸煙較為頻密的時間？ *
6) 當您患病至大部分時間臥床時，您會否吸煙？ *
第 II 部分 - 尼古丁替代藥品處方評估
1) 您是否已滿16歲或以上? *
2) 您現時有否懷孕? *
3) 您現時有否在餵哺母乳? *
4) 您於過去2星期有否出現中風，急性心肌炎，嚴重心絞痛和嚴重心律失常的情況? *
5) 您有否有對尼古丁療法(NRT)或使用黏貼膠布出現不良反應的經驗? *
6) 您是否正接受基督教聯合那打素社康服務所提供的戒煙服務? *
7) 請選擇以下其中一所服務診所領取藥物（須親身到診所領取） *
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