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DEMANDE de Renseignement
COORDONNÉE DE LA PERSONNE ÂGÉE
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TYPE DE CHAMBRE SOUHAITÉE
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COURT SÉJOUR DOUBLE (MAX 90 JOURS) (43,24€ / JOUR)
CHAMBRE LONG SÉJOUR DOUBLE ( 43,24 €/JOUR)
CHAMBRE LONG SÉJOUR INDIVIDUELLE ( 54.60 €/JOUR)
LA PERSONNE EST ACTUELLEMENT
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A DOMICILE
A L’HÔPITAL
DANS UNE AUTRE MAISON DE REPOS
PERSONNE A CONTACTER
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LIEN DE PARENTE
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ENFANTS
FRERE-SOEUR
PETIT ENFANT
AUTRE
TEL
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