Por favor escriba cualquier condición médica crónica o seria o enfermedad/cirugía reciente. Describa cualquier problema de comportamiento o discapacidad de aprendizaje diagnosticado, así como  perturbaciones del sueño o cosas que le inquieten.  Incluye picaduras de insectos, alergia  a medicamentos, al polen, asma, etc. Por favor, incluya la gravedad y el tratamiento.

 Certifico que la información anterior es verdadera, precisa y completa. Reconozco que hay un elemento de riesgo en cualquier actividad al aire libre y asumo voluntariamente ese riesgo. Certifico que el estudiante es completamente capaz de participar en las actividades de Dunes Learning Center (DLC) y lo hace como un participante voluntario. En consideración al DLC que proporciona las Actividades, por la presente libero cualquier reclamo por lesiones personales, enfermedad, o daños a la propiedad contra DLC (y sus agentes, empleados, directores, oficiales y voluntarios), que surjan por negligencia ordinaria. También publico tales reclamos derivados de cualquier acto por cualquier persona que no esté bajo control de DLC. Por la presente concedo a Dunes Learning Center el derecho de fotografiar a mi hijo y utilizar esas imágenes para fines de publicación, ya sea electrónico, impreso, digital o electrónico. He leído, entiendo y acepto los términos y condiciones aquí establecidos y reconozco que este acuerdo será efectivo y obligatorio para mí durante todo el período de participación en las actividades del Centro de Aprendizaje de Dunas. Si soy menor de edad, al indicar mi acuerdo a continuación, mi padre o tutor legal hace esta certificación y proporciona esta versión en mi nombre.

¿Es el estudiante Hispano/Latino? (Elija sólo uno)

No importa lo que haya seleccionado anteriormente, por favor marque una o más casillas para indicar la raza del estudiante.