臨床実習指導者講習会(滋賀県講習会2023年10月) 参加申し込み、及び通信環境アンケート
以下、厚生労働省提出書類の必須事項も含まれるため、正確な記載をお願いします。会員のみ、非会員のみの記載に誤りのないようにご注意いただくとともに、その他の必須項目に間違いがある場合は受付しかねますことをご承知ください。不明な点がありましたら問い合わせ先までご連絡をお願いします。

******注意*******
アンケートの最終項目では通信速度の計測を行ってもらいます。
方法は、当日利用すると思われる通信環境下で、なおかつ使用するPCで「fast.com」をクリックしてもらうとすぐに計測できます。(今すでにアンケートを回答しているデバイスが上記に該当していれば、そのまま本文から青文字をクリックすれば計測されます。)
当日の円滑な運営のため、必ず当日の通信環境下で手続きをお願いします。
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Email *
職種 *
日本OT協会もしくは日本PT協会 会員・非会員 *
OTもしくはPT都道府県士会 会員・非会員 *
【会員のみ必須】協会会員番号(半角数字)
氏名(漢字、全角スペース) 例:近江 次郎 *
氏名(全角カタカナ 全角スペース) 例:オウミ ジロウ *
当日の緊急連絡先の電話番号(ハイフンあり) *
生年月日(年は西暦 半角数字スペースなし)例:1985年12月25日 *
所属施設名(法人名含む) *
主たる対象(複数回答可) *
Required
【OT士会員のみ必須】所属都道府県士会(例:滋賀県士会であれば「滋賀」と記載。)
【非会員の方のみ必須】作業療法士・理学療法士免許 登録番号(半角数字)
【非会員の方のみ必須】作業療法士・理学療法士免許 登録年月日(西暦表記・半角数字)
実務経験年数(例:6年であれば「6」のみ記載)半角数字 ※◯年目ではない *
実務履歴(年は西暦 半角数字)例:1998.4〜◯◯病院、2005.9〜◯◯クリニック *
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