Solicitud contratación seguro de accidentes                                                      
VANE & MANU ASEGURADORES -  Salus Granatensis                                                                                                  Red Affinity CONFLUENCE GROUP  CORREDORES DE SEGUROS
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Que tipo de seguro necesita /  What tupe of insurance you need ? *
Nombre y apellidos / Name and surname
El seguro de accidentes lo necesita como.../  Accident insurance needs it as *
Nombre y apellidos / Name and surname
DATOS TOMADOR DEL SEGURO  *
CIF 
DATOS   DEL ASEGURADO *
Nombre y apellidos / Name and surname
DNI O NIE O Nº PASAPORTE  del asegurado  / DNI OR NIE OR PASSPORT NUMBER *
 NACIONALIDAD /  NATIONALITY *
Fecha de nacimiento / Date of birth *
sexo / sex *
Required
trabaja por cuenta... / Work on your own *
Profesión / Profession *
Detalle el tipo de actividad que realiza el asegurado para su profesión / Detail the type of activity carried out by the insured for their profession *
 Dirección - Localidad y Código postal / Address - Locality and Postal Code *
Correo electrónico del asegurado / email *
Teléfono del asegurado / Telephone *
Teléfono contacto responsable del  CSIC/ Telephone CSIC *
Correo electrónico del responsable CSIC / email responsable CSIC *
Tipo de cobertura que desea / Type of coverage you want *
Required
Práctica algún deporte / Practice a sport *
En caso afirmativo en la pregunta anterior, indique el tipo de deporte que practica y si es profesional o no / If yes, in the previous question, indicate the type of sport you practice and whether it is professional or not. *
Declaración de salud / Health Declaration *
SI
NO
¿Viaja con frecuencia?/ Do you travel frequently?
¿Realiza trabajo manual?/ Do you do manual work?
¿Desempeña su trabajo en exteriores?/ Do you do your job outdoors?
¿Inspecciona obras o proyectos in situ?/Do you inspect works or projects on site?
¿ Emplea herramientas mecánicas o eléctricas?
¿Transporta o reparte fuera de plaza? / Do you transport or deliver off-site?
¿ Manipula materiales tóxicos?/ Do you handle toxic materials?
¿ Participa en desmontes o grandes obras públicas? / Do you participate in deforestation or major public works?
¿Utiliza sierra mecánica, tupis, motosierras? / Do you use power saws, tupis, chainsaws?
¿ Emplea andamios de una altura mayor de 5m? / Do you use scaffolding higher than 5m?
¿ Manipula piezas pesadas? / Do you handle heavy parts?
¿ Trabaja bajo el nivel del suelo en medios aéreos o marítimos, en alturas colgado verticalmente empleando materiales inflamables o explosivos o interviene en instalaciones eléctricas superiores a 400 v ? / Do you work below ground level in aerial or maritime environments, at heights hung vertically using flammable or explosive materials or do you intervene in electrical installations greater than 400 v ?
¿Viaja a zonas conflictivas, guerras o que han sufrido fenómenos naturales? / Do you travel to conflict zones, wars or those that have suffered natural phenomena?
¿ Es fumador? / Are you a smoker?
¿Toma alcohol? / Do you drink alcohol?
¿Consume drogas? / Do you use drugs?
Declaración de salud / Health Declaration *
SI
NO
¿ Tiene o ha tenido alguna enfermedad, accidente, alteración congénita, enfermedad familiar hereditaria, dolores articualares, así como algún síntoma o dolor ? Do you have or have you ever had any illness, accident, congenital alteration, hereditary family disease, joint pain like this? such as any symptoms or pain?
¿ Ha recibido, recibe o está pendiente de recibir algún tipo de tratamiento quirúrgico, médico, farmacológico, rehabilitador o dietético? Have you received, are receiving, or are pending any type of surgical, medical, pharmacological, rehabilitative, or dietary treatment (e.g., diet, hypertensive)
Ha estado hospitalizado y/o incapacitado? Have you been hospitalized and/or disabled?
¿Le han realizado o tiene pendiente de realización alguna prueba diagnóstica? Have you had or are you in the process of having any diagnostic tests?
¿ Tiene alguna secuela o tiene concedida o solicitada algún tipo de invalidez o discapacidad? Do you have any sequelae or have been granted/requested any type of disability or disability?
Indique su peso / Indicate your weight *
Indique su estatura / Indicate your height *
¿Es usted diestro o zurdo? / Are you right-handed or left-handed? *
¿Lleva gafas? / Do you wear glasses? *
Required
¿En caso llevar gafas indique las dioptrías que tiene en el ojo derecho y ojo izquierdo? / If you wear glasses, do you indicate the diopters you have in your right eye and left eye? *
*
En caso de querer contratarlo inmediatamente indique su número cuenta corriente / If you want to hire it immediately indicate your current account number
¡Gracias por su solicitud! A la mayor brevedad le enviaremos la propuesta solicitada/ Thank you for your request! As soon as possible we will send you the requested proposal
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