JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Pendataan Warga RW 12 Kampung Bangirejo
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Nomor KK
*
Your answer
Nomor NIK
Your answer
Alamat
*
Cukup Tulis Alamat dan No Rumah, contoh Bangirejo TRII/001
Your answer
RT
*
Choose
42
43
44
45
46
Nama Lengkap
*
ISI DENGAN HURUF KAPITAL
Your answer
Jenis Kelamin
*
Choose
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
Tempat Lahir
*
ISI DENGAN HURUF KAPITAL
Your answer
Tanggal Lahir
*
MM
/
DD
/
YYYY
Nomor Akta Lahir
Your answer
Agama
*
Choose
ISLAM
KATOLIK
KRISTEN
HINDU
BUDHA
KONG HU CU
KEPERCAYAAN
Nomor HP
Your answer
Status Hubungan
*
Choose
KEPALA KELUARGA
ISTRI
ANAK
KAKAK-ADIK
ANAK ADOPSI/ANAK TIRI
CUCU
ORANG TUA/MERTUA
FAMILI LAIN
PEMBANTU/SOPIR
LAIN-LAIN
Status Nikah
*
Choose
BELUM MENIKAH
KAWIN
CERAI HIDUP
CERAI MATI
HIDUP BERSAMA TANPA IKATAN
No Akta Nikah/Cerai
Your answer
Pendidikan
*
Choose
TIDAK/BELUM SEKOLAH
TK
SD
SMP
SMA
DIPLOMA (D1/D2/D3)
DIPLOMA IV/STRATA I
S2
S3
BUTA AKSARA
Status Kesehatan
*
Choose
NORMAL
CACAT FISIK
BUTA
BISU/TULI
PENYAKIT KRONIS
PIKUN
MENINGGAL
Nama Ayah
ISI DENGAN HURUF KAPITAL
Your answer
Nama Ibu
ISI DENGAN HURUF KAPITAL
Your answer
Domisili
*
Choose
BANGIREJO
LUAR BANGIREJO
KOS DI BANGIREJO
KONTRAK DI BANGIREJO
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
