Formulir Daftar Ulang PPDB 2022
SMAN 1 TANJUNG SELOR
Email *
DATA PRIBADI CALON SISWA
NO. Urut (Lihat no urut saat pengumuman) *
Nama Lengkap (sesuai ijazah) *
NIK (silakan ketik diawali tanda ' , contoh: '63710202102010002) *
NISN *
Tempat Lahir (sesuai ijazah) *
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Kewarganegaraan *
Agama *
Alamat Tempat Tinggal *
Transportasi ke sekolah *
Tinggal dengan/di *
NO HP aktif *
Penerima KIP//KPS/PKH *
No KIP/KPS/PKH
Golongan Darah *
Berkebutuhan Khusus Siswa
Data Pendidikan
Nomor Ijazah (SMP/MTs/Sederajat)
Tanggal Ijazah
MM
/
DD
/
YYYY
Lama Belajar *
Data Ayah Kandung
Nama Ayah *
Tempat Lahir Ayah *
Tanggal Lahir Ayah *
MM
/
DD
/
YYYY
NIK Ayah *
Pendidikan Terakhir Ayah *
Pekerjaan Ayah *
Penghasilan Ayah *
NO HP ayah *
Berkebutuhan Khusus Ayah
Data Ibu Kandung
Nama Ibu *
Tempat Lahir Ibu *
Tanggal Lahir Ibu *
MM
/
DD
/
YYYY
NIK Ibu *
Pendidikan Terakhir Ibu *
Pekerjaan Ibu *
Penghasilan Ibu *
NO HP ibu *
Berkebutuhan Khusus Ibu
Data Wali (jika ada)
Nama Wali
Tempat Lahir Wali
Tanggal Lahir Wali
MM
/
DD
/
YYYY
NIK Wali
Pendidikan Terakhir Wali
Clear selection
Pekerjaan Wali
Penghasilan Wali
Clear selection
NO HP Wali
Berkebutuhan Khusus Wali
DATA TAMBAHAN
Status dalam keluarga *
Anak ke *
Jumlah saudara kandung *
Jumlah saudara tiri/Angkat *
Status *
Bahasa Sehari-hari *
Tinggi Badan (dalam cm) *
Lingkar Kepala (dalam cm) *
Berat Badan *
Jarak rumah ke sekolah *
Waktu Tempuh ke sekolah *
Riwayat sakit (jika tidak ada, tulis : "tidak ada") *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This form was created inside of SMAN 1 TANJUNG SELOR. Report Abuse
Google Forms