日本健康支援学会　入会申込書
必要事項を記入し，送信して下さい．
皆さまからお預かりした個人情報は適切に管理し，本会会員サービス以外の目的で使用することはありません．
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会員種別 *
学生会員を選択できる者は，大学学部生（短期大学含む），大学院修士課程・博士前期課程・博士後期課程に在学中の者であり，職の有無は問いません．ただし，学生会員は会員サービスの一部を受けることができません．
名前（漢字）　Name（Alphabet） *
外国籍等で漢字を常用しない方はアルファベットで記入してください．賛助会員の登録を希望される方は，代表者の名前を記入してください．
なまえ（ひらがな）　Name（Hiragana letters） *
生年月日 Date of birth *
yy/ｍｍ/dd
TT
.
MM
.
JJJJ
年齢 Age *
性別　Gender *
所属名と部署名　Name of affiliation and department *
所属する機関（大学名・研究科名や企業名・部署名など）を記入してください．（例）健康支援大学大学院 博士後期課程 健康支援研究科 ２年 健康花子研究室　／　株式会社健康支援 営業部
職種・職名　Occupation・Position *
教授，准教授，学生，部長，課長などの職名を記入してください．
所属先郵便番号　Zip-code of your affiliation *
郵便番号のみ記入してください．ハイフン（－）は省略．
所属先住所　Address of your affiliation *
所属先の電話　Phone number of your affiliation *
ハイフン（－）は省略してください．
E-mail *
このE-mailはメーリングリストに登録され，学会から連絡が届きます．
有職者で学生会員を希望する者
所属する大学・大学院名，課程，研究科名，学年，連絡先（住所，電話番号，E-mail）など，詳細な情報をご記入ください．（例）健康支援大学大学院 博士後期課程 健康支援研究科 ２年 健康花子研究室　（〒000-0000　東京都✕✕区●●●●●●●●，03-●●●●-●●●●）
自宅郵便番号 Zip-code your home *
ハイフン（－）は省略してください．
自宅住所　Home address *
自宅電話（携帯番号）　Private phone number （mobile phone） *
所属先以外で連絡可能な電話番号をご記入ください．　ハイフン（－）は省略してください．
自宅E-mail　Private E-mail
メーリングリストに登録したメールアドレス以外で連絡可能なE-mailをお持ちでしたらご記入ください．
会誌等送付先　Destination of our journal *
研究ジャンル　Your research theme *
複数回答可．その他を選択した方は，次の質問項目で，具体的な研究ジャンルを記入してください．
Pflichtfrage
研究ジャンル（その他）
前質問（研究ジャンル）でその他を選択した（チェックを入れた）方は，具体的な研究ジャンルを記入してください．
紹介者　Introducer
学生会員で職を持たない方は，紹介者のお名前と所属名，連絡先（電話番号，E-mail）をご記入ください．（例）健康　元気，健康支援大学，●●●●●●，■■■＠■■■.jp）
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