健康聲明及入場申請表
109年度第19屆全國總統盃運動舞蹈錦標賽(以下簡稱本賽事)入場規定及同意事項:
1.非大會工作人員或未具有大會出入證者不得進入一樓競賽管制區域。
2.進入一樓競賽管制區域或二樓觀眾席皆需填寫本申請表(一人一份),填寫完成後印出並簽名,於當天現場繳交並驗證身份後才具有入場資格(請記得攜帶身分證明文件)。
3.入場時必須配戴口罩,未配戴口罩不得入場。
4.場館內需保持1.5公尺社交距離,若無法維持社交距離時,必須配戴口罩。
5.入場人員需隨時配合大會管制人員量體溫,並隨時保持手部清潔。
6.觀眾需按梅花形就座(正前、正後、正左、正右方不得有坐人)
7.大會保有決定進場人數、資格之最終權利,所有人員需配合大會指示離場、調整座位、暫停開放入場或相關管制措施。
8.大會保留本辦法修改或解釋之最終權利。
□ 請再次確認已完整閱讀上述內容,填寫本表單送出即代表同意上述事項。
□ 請將本表單列印內容列印於同一張紙上,可多頁印於單面或雙面列印。
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請問您與您的共同生活者過去14天是否有發燒、咳嗽、呼吸急促、嗅味覺異常或不明原因腹瀉症狀?(已服藥者須勾選「是」) *
您與您的共同生活者過去14天是否曾與COVID-19(武漢肺炎)確診病例有接觸? *
請問您過去14天是否有出國? *
請問您於入場當日是否為衛生主管機關列管應接受居家隔離、居家檢疫期間或實施自主健康管理期間?? *
申請人簽名
列印後於此處簽名
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