Анкета жителя Громади

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Опитування проводиться Міжнародним благодійним фондом «Альянс громадського здоров’я» для того, щоб розробити та втілювати в життя проекти, спрямовані на надання якісних соціальних та медичних послуг мешканцям громади.
Опитування анонімне, доступ до результатів матимуть тільки дослідники. Для зацікавлених сторін результати будуть подаватися лише в узагальненому вигляді.

Варіант 1

Clear selection

1. Вкажіть Громаду, у якій Ви проживаєте: *

Асканія-Нова селищна ОТГ

Березанська міська ОТГ

Білозерська селищна ОТГ

Воскресенська селищна ОТГ

Долинська сільська ОТГ

Карашинська сільська ОТГ

Новгород-Сіверська міська ОТГ

Первозванівська сільська ОТГ

Пирятинська міська ОТГ

Соледарська міська ОТГ

Софіївська селищна ОТГ

2. Ваша стать: *

Чоловік

Жінка

Інша

3. Ваш вік: *

16 – 19 років

20 – 26 років

27 – 35 років

36 – 45 років

46 – 55 років

56 років і старше

4. Ваш сімейний стан: *

Заміжня / одружений

Не заміжня / не одружений

Розлучена / розлучений

Вдова / вдівець

5. Кількість дітей до 18 років у Вашій сім’ї: *

4 і більше

немає

6. Загальна кількість членів сім’ї (які проживають у одному будинку): *

4 і більше

7. Характеристика Вашої сім’ї: *

Повна сім’я (в сім’ї є батько та мати)

Неповна сім’я (в сім’ї є або батько, або мати)

Будинок сімейного типу (діти або частина дітей усиновлені)

В сім’ї немає батька та матері, їх функції виконують родичі (бабуся, дідусь, тітка, дядько тощо)

Other:

8. Місячний дохід Вашої сім’ї (загальний, сума доходів усіх членів сім’ї): *

до 3 000 грн.

3 000 – 6 000 грн.

7 000 – 10 000 грн.

11 000- 15 000 грн.

16 000- 20 000 грн.

20 000 - 30 000 грн.

більше 30 000 грн.

9. Соціальний стан Вашої сім’ї (відмітьте усі позиції, які відповідають Вашій сім’ї): *

наявність інвалідів у сім’ї

наявність тяжкохворих у сім’ї

наявність безробітних у сім’ї

наявність фізичного для психологічного насилля у сім’ї

наявність членів сім’ї, які мають алкогольну залежність

наявність членів сім’ї, які мають наркотичну залежність

наявність членів сім’ї, які працюють за кордоном

наявність членів сім’ї, які працюють далекобійниками

наявність членів сім’ї, які служать/служили в АТО/ООС (діючі або демобілізовані)

нічого із запропонованого

Other:

Required

10. Оцініть, будь ласка, доступ Вашої сім’ї до медичних послуг: *

є можливість отримати медичну допомогу у разі будь-якої потреби

є можливість отримати медичну допомогу у разі нескладного захворювання, але при надзвичайних / критичних станах важко отримати допомогу

є можливість отримати медичну допомогу лише при надзвичайних / критичних станах

часто немає можливості отримати медичну допомогу (відсутні медичні фахівці, далеко їхати, немає коштів, відсутність транспорту тощо)

немає можливості отримати медичну допомогу (ФАП/Амбулаторія відсутня у громаді, необхідно їхати у районну/міську лікарню, швидка ніколи не приїздить, немає коштів, відсутній транспорт)

11. Як часто Ви / члени Вашої сім’ї проходите профілактичні медичні огляди? *

Щоквартально

Раз на півроку

Раз на рік

Дуже рідко, не пам’ятаю, коли останній раз проходили профілактичний огляд

Ніколи

12. Як часто Ви / члени Вашої сім’ї звертаєтесь до лікаря за допомогою? *

Щотижнево

Щомісячно

Щоквартально

Раз на півроку

Раз на рік

Дуже рідко, не пам’ятаю, коли останній раз зверталися до лікаря

Не звертаємось

13. Чи проходили Ви / члени Вашої сім’ї тестування на різні інфекції протягом останніх 12 місяців? *

Так

Ні

Не знаю

Гепатит В

Гепатит С

ВІЛ-інфекція

Інфекції, що передаються статевим шляхом (сифіліс, хламідіоз, гонорея и пр.)

14. Чи перебуваєте Ви / члени Вашої сім’ї на лікуванні від: *

Так

Ні

Не знаю

Гепатиту В

Гепатиту С

ВІЛ-інфекції

Інфекцій, що передаються статевим шляхом (сифіліс, хламідіоз, гонорея и пр.)

15. Де Ви берете презервативи? *

Купую в аптеці на території свого населеного пункту

Купую в аптеці на території іншого населеного пункту (районний, обласний центр)

Купую в магазині, торгівельному комплексі на території свого населеного пункту

Купую в магазині, торгівельному комплексі на території іншого населеного пункту (районний, обласний центр)

Купую у секс-шопі через онлайн

Купую у секс-шопі на території на території іншого населеного пункту (районний, обласний центр)

Не використовую презерватив

Other:

Required

16. Чи мали Ви незахищений статевий акт (без презервативу) за останні 6 місяців? *

Так

Ні

Не пам'ятаю

17. Чи вживали Ви протягом життя наркотики? *

Так

Ні

Курив/ла наркотики

Нюхав/ла наркотики

Вводив/ла за допомогою шприцу

Ковтав/ла наркотики

18. Чи вживали Ви протягом останніх 12 місяців наркотики? *

Так

Ні

Курив/ла наркотики

Нюхав/ла наркотики

Вводив/ла за допомогою шприцу

Ковтав/ла наркотики

19. Оцініть, будь ласка, доступ Вашої сім’ї до соціальних послуг: *

В громаді є соціальний працівник / психолог для вирішення соціальних питань сімей, ми звертаємося за допомогою

Соціальну / психологічну допомогу може отримати тільки сім’я зі складними соціальними умовами проживання

Отримати соціальні / психологічні послуги у громаді неможливо

Не знаю про такі послуги

20. Хотіли б Ви / члени Вашої сім’ї отримувати первинні медичні консультації від медичних працівників онлайн? *

Так

Ні

21. Хотіли б Ви / члени Вашої сім’ї, щоб у громаді проводились акції здоров’я (безкоштовні профілактичні огляди та діагностика, тестування на ВІЛ, гепатити тощо)? *