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令和6年度教員免許特例法による介護等体験受入回答票
※ お手数ですが、１事業所ごとに回答をお願いします。
回答期限：2024年2月2
日(金)17:00まで
問い合せ先：熊本県福祉人材・研修センター096-322-8077
（指定のメールアドレスへ自動返信メールが届きます。内容を修正する場合は、自動返信メール内の「回答を編集」から回答期限までに再度送信してください。）
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①-1施設種別（1～7児童福祉施設、8保護施設、9～14老人福祉施設、15～21障がい者福祉施設、22その他の社会福祉施設等、23～24介護老人保健施設、25その他）
*
Choose
1 乳児院
2 児童養護施設
3 児童心理治療施設
4 児童自立支援施設
5 障がい児入所施設(福祉型・医療型)
6 障がい児通所支援施設
7 児童発達支援センター
8 救護施設
9 通所介護事業所
10 養護老人ホーム
11 特別養護老人ホーム
12 軽費老人ホーム
13 老人福祉センター
14 老人居宅生活
15 施設入所支援
16 療養介護事業所
17 生活介護事業所・短期入所・重度障がい者等
18 自立訓練事業所(機能訓練・生活訓練)
19 就労移行支援事業所
20 就労継続支援事業所（A型・B型）
21 地域活動支援センター
22 特定施設入居者生活介護（有料老人ホーム)
23 介護老人保健施設
24 介護医療院
25 その他(次の質問①-2に種別をご記入ください。）
①-2上記の質問で「25 その他」を選ばれた方は、種別名をご記入ください。
Your answer
②施設名
*
Your answer
③-1施設住所郵便番号
*
例：860-8042
Your answer
③-2施設住所(熊本県は不要です)
*
Your answer
④電話番号
*
例：096-322-8077
Your answer
⑤担当者氏名
*
Your answer
⑥-1令和6年度介護等体験受入の可否について
*
受入可能
受入不可
その他 ⇒ (検討中など、次の質問⑥-2にご記入ください。)
⑥-2上記の質問でその他を選んだ方はこちらへご記入ください。
Your answer
⑦-1受入可能な場合の条件等がございましたら、チェックしてください。(複数可)
*
２週間以上前までに施設の介護等体験受入担当者へ連絡する
７日～１４日前までに施設の介護等体験受入担当者へ連絡する
健康診断書を提出する
２週間前から毎日検温等を行い、健康観察表を提出する
介護等体験開始２週間前から前日までの間に、受入担当者からのオリエンテーションを行う
その他 ⇒ （追加事項や特になしは、次の質問⑦-2にご記入ください。）
Required
⑦-2上記の質問でその他を選んだ方はこちらへ御記入ください。
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