小武家放射線科胃腸科医院・電話初診WEB問診票(一般用)
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※ご注意
回答内容、病状によっては対面での受診、保健センターへの直接の連絡を勧めさせていただく場合があります。あらかじめご了承ください。保険証の写真をkobuke1127@gmail.comにEメールでお送りいただくか、FAX(082-249-4128)でお送りください。Googleアカウントをお持ちの方は「Googleアカウントをお持ちの方用」フォームからの入力が写真も一緒に送れるので便利です。
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診察に使用いたします。
診察希望日時 *
ご希望に添えないことがありますのでご了承ください。その際は事前に連絡させていただくよう努めます。
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診察希望日時(第2希望)
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保険証の写真をお送りください。 *
医療費減免の対象となる書類をお持ちの方はそれもあわせてお送りください。Googleアカウントをお持ちでない場合はファイルの送信ができません。お手数ですがアカウントをお作りいただくか別途FAXでお送りください(FAX：082-249-4128)。保険証が送られない場合は受診出来ないことがあります。
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