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Parent Counseling Referral 2021-2022
Guerrero Elementary School
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Referral Date (MM/DD/YYYY) / Fecha de referencia
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Student's Grade in 2021-2022 / Grado del estudiante en 2021-2022
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Pre - Kindergarten
Kindergarten
1st Grade
2nd Grade
3rd Grade
4th Grade
5th Grade
6th Grade
Classroom Teacher / Profesora de Salon
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Reasons for the referral: Razones para la remisión:
Please check all the apply for each section. Marque todas las solicitudes de cada sección.
MOODS/BEHAVIORS / ESTADOS DE ÁNIMO / COMPORTAMIENTOS
anxious/worried Ansiosa / preocupada
depressed/unhappy deprimido / infeliz
eating disorder/body image concerns trastornos alimentarios / preocupaciones sobre la imagen corporal
hyperactivity/inattentive hiperactividad / falta de atención
shy/withdrawn Tímida / retirada
low self-esteem baja autoestima
aggressive behaviors comportamientos agresivos
stealing robando
Other:
SCHOOL CONCERNS / PREOCUPACIONES DE LA ESCUELA
homework not turned in/not complete tarea no entregada / incompleta
low test/assignment grades calificaciones bajas de exámenes / tareas
poor classroom performance bajo rendimiento en el aula
sleeping in class/always tired durmiendo en clase / siempre cansado
sudden change in grades cambio repentino en las calificaciones
frequently tardy or absent con frecuencia llega tarde o ausente
new student Nueva estudiante
frequently not logging in/participating con frecuencia no inicia sesión / participa
Other:
RELATIONSHIPS / RELACIONES
bullying--target bullying - objetivo
bullying--bully bullying - bully
difficulty making friends Dificultad para hacer amigas
poor social skills pobres habilidades sociales
problems w/ friends Problemas con amigas
boy/girl friend issues problemas de chico / chica con amigos
Other:
HOME CONCERNS / PREOCUPACIONES DEL HOGAR
fighting w/ family members peleando con miembros de la familia
illness/death in family enfermedad / muerte en la familia
parents divorced/seperated Padres divorciadas / separadas
suspected abuse sospecha de abuso
suspected substance abuse sospecha de abuso de sustancias
parent request solicitud de los padres
Other:
Urgency / Urgencia
Low (see when available) Baja (ver cuando esté disponible)
Medium (see ASAP)
Medio (ver lo antes posible)
High (emergency--please hand deliver/call, do not wait until end of day) Alto (emergencia: entregue personalmente / llame, no espere hasta el final del día)
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Thank you! ¡Gracias!
We greatly appreciate your referral! ¡Agradecemos enormemente su recomendación!
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