Formulario para Atención y/o Urgencia Dental www.clident.cl
Estimado Paciente, este formulario tiene como objetivo obtener la información básica para la ficha Clinica y algo mas de información de Valor para poder ofrecer un mejor servicio.
Es importante saber que esto no corresponde a un diagnostico a distancia, ya que para diagnostico es fundamental el examen clínico en persona.
Puedes tener la confianza que en nuestra clinica estamos tomando todas las precauciones necesarias para evitar el contagio del COVID-19, basándonos en las recomendaciones del MINSAL, OMS y Colegio de dentistas de Chile.
No Olvides que debes acudir con mascarilla a la Atencion. El uso de Mascarilla es obligatorio en recintos de atencion de salud.
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Fecha de Nacimiento *
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Motivo de Consulta *
Relata en Breves Palabras su Motivo de Consulta *
¿Presenta algún síntoma de alguna enfermedad respiratoria (ej. COVID-19) o de alguna otra enfermedad en su cavidad bucal que podría complicar su atencion (ej. Herpes Labial, AFTAS)? *
Si su respuesta fue positiva a la pregunta anterior, indique que síntomas presenta:
¿Padece alguna enfermedad? *
Indique que enfermedad padece
¿Toma algún medicamento en forma continua? *
¿Que medicamentos toma y en que dosis?
¿Presenta alergias a algún medicamento, alimento y/o Alergias tópicas (polvo, primavera, picadura insectos, etc)? *
¿Fuma? *
Si su respuesta fue positiva a la pregunta anterior, indíquenos cuántos cigarrillos fuma diarios.
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¿Cuando fue la ultima vez que visito al dentista? *
¿Recuerda que tratamiento dental fue realizado en su ultima visita al dentista? describa: *
¿Le da miedo la atención dental? *
Si su respuesta fue positiva a la pregunta anterior, cuéntenos porque le da miedo la atención dental:
¿Cuantas veces al día cepilla sus dientes? *
¿ Utiliza hilo dental? *
Cual o Cuales son sus cantantes o tipo de musica favorito?
¿Cómo conoció Clinica Dental Clident? *
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