成人問診票
当院では、初回ご来院時に三密を避け、スムーズにご案内するため、事前に問診票のご記入をお願いしております。ご記入頂いた内容は、治療および歯と全身の健康維持のためのご説明とご案内・専門医との連携および教育に利用いたします。ご同意いただける方はお手数ですが、ご記入をお願いします。
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通院中の場合は病名をお答えください
現在飲んでいる薬はありますか？ *
あると答えた方は具体的にお答えください
抜歯や麻酔をしてご体調が悪くなったことはありますか？ *
ご自分の歯を治すために定期的に歯の検診を受けたいと思われますか？ *
今回のご希望 *
該当するものを一つお選びください *
現在の生活について
夜は眠れますか？ *
平均睡眠時間 *
例：平均7時間
食欲はありますか？ *
体調に異常はありますか？ *
ある場合はどのような異常がありますか？
通いやすい曜日は何曜日ですか？（複数回答可）
特に差がない場合は全部にチェックお願いします
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