Journée de la St-Patrick pour Enfants le 18 Mars - Formulaire D'Inscription
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Horaire de l'activité:
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Nom de l'enfant *
Rue *
Numéro de rue *
Numéro d'Appartement *
Code Postal *
Ville *
Si vous avez répondu autre, veuillez précisé
Âge au moment de l'activité
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Date de naissance *
MM
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DD
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YYYY
Nom de l'école de votre enfant *
Si vous avez répondu autre, veuillez précisé
Est-ce la première fois que votre enfant participe à une activité de Jeunes Etoiles?
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Numéro d'assurance maladie
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L'enfant a-t-il des allergies ?
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Veuillez énumérer toutes les allergies et/ou restrictions alimentaires
L'enfant a-t-il un Epi-pen ?
 *
Veuillez énumérer tous les médicaments. Indiquez le dosage et la fréquence
Veuillez énumérer toute condition médicale/comportementale
Votre enfant a-t-il besoin d'une aide individuelle/d'un accompagnement ?
 *
*Veuillez noter que les accompagnants sont limités
Si votre enfant a besoin d'assistance individuelle ou d'un accompagnant, nous vous enverrons par e-mail un questionnaire distinct à remplir et à nous renvoyer. Une fois que nous aurons reçu le formulaire rempli, un membre de notre personnel vous contactera pour organiser une rencontre en personne ou virtuelle avec vous et votre enfant. 
Informations sur le parent/tuteur
**** Veuillez noter que les personnes inscrites comme parent/tuteur sont autorisées à venir chercher l'enfant.
Nom du Parent/Tuteur 1
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#1Numéro du Parent/Tuteur 1
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#2Numéro du Parent/Tuteur 1
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Nom du Parent/Tuteur 2
#1Numéro du Parent/Tuteur 2
 *
#2Numéro du Parent/Tuteur 2
 *
Comment avez vous entendu parler de l'activité? *
Si vous avez répondu autre, veuillez précisé
* Veuillez noter que des frais de retard de 1 $ par minute seront facturés chaque minute à partir de 16h35.
Veuillez fournir le nom et le numéro d'assurance sociale aux fins du Relevé 24: (non obligatoire)
30$ par enfant pour l'activité
Paiement 
Votre enfant ne sera considéré comme inscrit que lorsque le paiement complet sera reçu.
Les virements électroniques peuvent être envoyés à: info@youthstars.org. Veuillez indiquer le nom complet de votre enfant et le nom de l'activité.
Carte de crédit : (envoyez-nous un email à info@youthstars.org et nous vous enverrons un courriel pour le lien vers la carte de crédit).

** Annulation** : Veuillez noter qu'il n'y aura pas de remboursement, mais nous pouvons vous donner un crédit.
Urgences Médicales
En cas d’accident, une blessure ou une maladie impliquant le participant, si un contact immédiat de la Fondation Jeunes Étoiles à la personne désignée ne peut être fait, j’autorise et donne la permission au personnel de la Fondation Jeunes Étoile de garantir un traitement médical approprié au participant et j’autorise toute procédure, y compris l'admission à une unité d'urgence, l'hôpital et les traitements qui y sont administrés, la commande de rayons X, de tests ou un traitements, d’injections, d'anesthésie et / ou la chirurgie, jugés nécessaires parle médecin traitant professionnelle (s). J’accepte de ne pas tenir la
Fondation Jeunes Étoile responsable des coûts ou des blessures découlant d'une situation d'urgence.
Nom du contact en cas d'urgence (le contact en cas d'urgence est autorisé à venir chercher votre/vos enfant(s)
 *
Numéro de téléphone
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COVID 19
La Fondation Jeunes Étoiles suivra toutes les directives sanitaires recommandées parla Santé Publique, le Gouvernement du Québec, l'ACQ et la CNESST et ce, au meilleur de leur capacités. En s'inscrivant, le(s) parent(s)/tuteur(s) accepte(nt) que la Fondation Jeunes Étoiles, en suivant tous les protocoles de sécurité, ne peuvent pas garantir à 100% la non-exposition au COVID-19, et ne tiendront pas 'Jeunes Étoiles' responsables si leur(s) enfant(s) est(sont) exposé(s) ou contracte(nt) le virus. Tout le personnel recevra une formation approfondie sur la santé et la sécurité en relation avec le Covid-19, et le maintien d'un environnement sécuritaire. Les parents et les tuteurs assumeront la responsabilité de ne pas envoyer leur enfant au camp s'il présente des symptômes du Covid-19. Les parents ou tuteurs sont responsables de ne pas envoyer leur enfant au camp s'il présente des symptômes du Covid-19, tel que décrit parSanté Québec. En s'inscrivant et en signant ce formulaire, le(s) parent(s)/tuteur(s) accepte(nt) tout risque potentiel que leur enfant contracte le Covid-19. En s'inscrivant et en signant ce formulaire, le(s) parent(s)-tuteur(s) accepte(nt) tout risque potentiel que leur enfant contracte le Covid-19, et comprend(ent) qu'en cas d'épidémie et/ou éclosion du Covid-19, la Fondation Jeunes Étoiles peut être obligé de fermer le camp pour une durée indéterminée.
Acceptation des Risques et Convention D’indemnisation
Je, le parent / gardien de l’enfant, nommé ci-dessus, parla présente convention, autorise qu’il/elle puisse participer à toutes activités du Camp D’Été Jeunes Étoiles. Par la présente, je n’accorde aucune décharge au nom de la Fondation Jeunes Étoiles, ni à ses organisateurs, à sa direction ou à ses volontaires, pour futures demandes d’indemnisations concernant pertes, endommagements ou blessure physiques reliés de manière directe ou indirecte à la participation d’une dite activité.
Photos & Vidéos
Je comprends et permets que des photos / vidéos de mon enfant soient prises au camp et utilisées à des fins promotionnelles, y compris les médias sociaux du camp.
En cochant oui, vous acceptez d'avoir lu l'intégralité du formulaire, et qu'en saisissant vos initiales dans la case ci-dessous, vous indiquez effectivement votre signature, indiquant que toutes les informations contenues dans ce formulaire sont vraies et exactes, au meilleur de vos connaissances. 
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Veuillez saisir vos initiales ci-dessous *
Veuillez ajouter la date à laquelle vous avez rempli et paraphé ce formulaire
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