ZDRAVSTVENI UPITNIK - Učenički dom Dora Pejačević
PRIVOLA ZA OBRADU OSOBNIH PODATAKA I KRATKE UPUTE
Sukladno uvjetima propisanim čl. 6 Opće uredbe o zaštiti podataka (eng. GDPR ;General Data Protection Regulation) slanjem ovog obrasca dajem svoju dobrovoljnu privolu za obradu osobnih podataka Učeničkom domu Dora Pejačević ( u daljnjem tekstu: Dom), da koristi podatke iz upitnika koji se nalazi u nastavku.
Podatke prikupljene temeljem upitnika Dom je ovlašten koristiti isključivo u svrhu skrbi o zdravlju i dobrobiti djeteta smještenog u Dom. Isto tako, Dom je ovlašten dati ih na uvid odgajatelju u čijoj se odgojno-obrazovnoj skupini dijete nalazi te zdravstvenom djelatniku učeničkog doma, a u slučaju potrebe i zdravstvenoj instituciji u svrhu zaštite zdravlja djeteta.

Napomena: Kako bi se ostvarila svrha i smisao ovog upitnika, ljubazno Vas molimo da dajete iskrene odgovore koji su u skladu sa stvarnom situacijom. Imajte na umu kako učenice s nama provode velik dio godine i kako je u njihovom interesu da budemo što bolje upućeni u njihovo zdravstveno stanje.
Također, ukoliko dijete boluje od neke kronične bolesti molimo Vas da prilikom upisa dostavite kopiju medicinske dokumentacije o istoj.
Ukoliko roditelj/skrbnik zataji informacije o zdravstvenom stanju svog djeteta/štićenika i konzumaciji medikamenata posljedice snosi osobno.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
1.Ime i prezime učenice *
2.Datum i mjesto rođenja učenice *
3.Upisana u koju srednju školu? *
4.Ime i prezime majke/skrbnice *
5.Zanimanje majke *
6.Ime i prezime oca/skrbnika *
7.Zanimanje oca *
8.Roditelji žive? *
Required
9.Učenica ima braću/sestre? (ukoliko ima molimo navesti spol i godišta) *
10.Obitelj učenice u tretmanu Centra za socijalnu skrb? Ukoliko je odgovor pozitivan molimo navesti razlog *
11.U užoj obitelji ima kroničnih bolesti? (Ukoliko ima , molimo navesti tko boluje u obitelji od navedene bolesti.) *
Required
12. Učenica je pohađala terapiju ? (Ukoliko je odgovor pozitivan, molimo Vas navedite razlog, ima li učenica i dalje potrebe za terapijom?) *
Required
13.Boluje li učenica od kroničnih bolesti? *
Required
14.Koristi li redovito neku vrstu terapije za svoje kronične bolesti? *
15. Kod učenice prisutne alergije? (Molimo Vas navedite koje i koju terapiju koristi) *
16. Učenica je u  djetinjstvu doživjela fizičku/psihičku traumu? (ukoliko je odgovor pozitivan molimo Vas navesti traumu) *
17. Učenica je boravila u bolnici? (ukoliko je odgovor pozitivan molimo Vas navedite razlog, koliko je trajao boravak i u kojoj životnoj dobi) *
18.Vid učenice? *
Required
19.Sluh kod učenice *
Required
20.Ima li učenica neke od ovih smetnji? *
Required
21.Cijepljenje učenice? *
Required
22.Specifičnosti u prehrani? (molimo navedite ukoliko ima specifičnih potreba u prehrani) *
Required
23.Učenica je dobila prvu menstruaciju (menarhu) kada? *
24.Menstrualni ciklus kod učenice? *
Required
25.Ukoliko su prisutni problemi s menstruacijskim ciklusom molimo Vas navedite je li bila na ginekološkom pregledu (ime liječnika) i koristi li redovito propisanu terapiju? *
26.Nadležan liječnik opće medicine (navesti liječnika i broj telefona) *
27.Nadležan stomatolog (navesti stomatologa i broj telefona) *
28.Kontakt osoba u Zagrebu i bližoj okolici (u slučaju hitnog dolaska po učenicu, odvođenja u bolnicu, potpisivanja radi hitnih intervencija, osoba koja može biti uz dijete dok ne dođu roditelji). Molimo navesti ime i prezime osobe, broj telefona. *
Točnost podataka roditelj/skrbnik potvrđuje svojim potpisom pri upisu. *
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms