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改良メダカの放流禁止を考える会 入会フォーム
改良メダカの放流禁止を考える会（以下、本会という）へ入会するためのフォームです。
入会希望者は、必要事項を記入の上、送信をお願いします。
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希望するメンバーの種類
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本会では、引き取り店メンバーと協力メンバーの２種類のメンバーがあります。
希望するメンバーにチェックを入れてください。
引き取り店メンバー（改良メダカの引き取りを実施します）
協力メンバー（放流禁止のチラシ配布や啓発活動などを担当します）
屋号又は氏名
*
本項目は、メンバーの種類問わず、ホームページに掲載されます。
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屋号又は氏名の読み仮名
*
本項目は、メンバーの種類問わず、ホームページに掲載されます。
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氏名
氏名をホームページに掲載してほしくない場合は、こちらに記入をお願いします。
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氏名の読み仮名
氏名をホームページに掲載してほしくない場合は、こちらに記入をお願いします。
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郵便番号
*
引き取り店メンバー希望の方は、本項目はホームページに掲載されます。
協力メンバー希望の方は、
本項目はホームページに掲載されません。
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住所
*
引き取り店メンバー希望の方は、本項目はホームページに掲載されます。
協力メンバー希望の方は、
本項目は都道府県のみ掲載されます。
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電話番号
*
本項目は、メンバーの種類問わず、ホームページに掲載されます。
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ホームページに掲載される連絡先情報
引き取り店メンバーの方のみご記入ください。
ホームページに掲載される連絡先情報として、【店舗webサイトURL、SNSアカウントURL 】 もしくは【電話番号（上と同じ番号でも可）】 をご記入ください。
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入会同意書
*
私は、改良メダカの放流禁止を考える会の趣旨に賛同し、入会を希望します。
その他
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