氷の不思議＆雪の森あそび探検：参加申込シート

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※2月11日・12日開催のイベント参加申込シートになります。雪の森あそびディキャンプ参加にあたり、必要な登録シートですので、全ての項目にご記入下さい。　北海道こどもホスピスプロジェクト　本多

まずは、ご希望の参加日時をお選びください。※半日のみの参加などご要望がありましたら、その他の欄にご記入をお願い致します。 *

2月11日(土)参加

2月12日(日)参加

どちらの日程でも大丈夫

Other:

Required

申込代表者(保護者)氏名／続柄 *

例)　北　洋子　(母)

当日の参加者数をお聞かせください。 *

例)大人2名＋子ども2名

①病気や障がいをお持ちの参加者氏名・フリガナ・性別・生年月日・年齢・アレルギーの有無・疾患名や麻痺の有無等 *

例)　北　花子・キタ　ハナコ・女・2012/6/9・7歳・アレルギー無し・脳腫瘍で、右上下肢に麻痺あり／おしっこのコントロールが難しくオムツ使用

②参加者氏名・フリガナ・性別・生年月日・年齢・アレルギーの有無 *

例)　申込者の方も参加される場合はご記入下さい。北　洋子・キタ　ヨウコ・女/母・1984/3/9・36歳・アレルギーなし

③参加者氏名・フリガナ・性別・生年月日・年齢・アレルギーの有無

例)　北　太一・キタ　タイチ・男/父・1980/12/27・39歳・アレルギーなし

④参加者氏名・フリガナ・性別・生年月日・年齢・アレルギーの有

例)　北　太郎・キタ　タロウ・男・2008/4/9・10歳・アレルギーなし　

⑤参加者氏名・フリガナ・性別・生年月日・年齢・アレルギーの有無

例)　北　××・キタ　××・男・20××/×/×・×歳・アレルギー××

⑥参加者氏名・フリガナ・性別・生年月日・年齢・アレルギーの有無

例)　北　××・キタ　××・男・20××/×/×・×歳・アレルギー××

〒 *

例）●●●－xxxx　※郵便番号も忘れずに・・・

住所 *

例）北海道札幌市南区xx－xx　　

メールアドレス *

例)×××.××＠××.ne.jp 　※連絡が取れるかつPDFを受け取ることが可能なメールアドレスの記載をお願い致します。

電話番号 *

例)　×××－××－××××(自宅)／090－××××－××××(母)　※連絡が取れる番号の記載をお願い致します。　

緊急連絡先の電話番号とその方の続柄 *

例)　090-xxxx-xxxx　／　父

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