JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Inschrijvingsformulier | Eerstelijns oogzorg 2024
Na het vervolledigen van onderstaand inschrijvingsformulier ontvang je een automatische bevestigingsmail.
Niets ontvangen? Kijk dan zeker bij je 'spam' of 'ongewenste mails'.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Ik schrijf me in voor :
*
de expertopleiding 'Eerstelijns oogzorg' met start op 25 september 2024 en betaal €1035 excl. BTW
Ik kies er voor om de sessies te volgen
*
fysiek, op UHasselt campus Diepenbeek
online, en ben me er van bewust dat deelname aan de eindtoets fysieke aanwezigheid op UHasselt campus Diepenbeek vereist
PERSOONSGEGEVENS
Verplichte velden die niet van toepassing zijn mag je vervolledigen met 'nvt'.
Voornaam
*
Your answer
Naam
*
Your answer
E-mailadres
*
Your answer
Telefoonnummer
*
Your answer
Bedrijf/Organisatie
*
Your answer
Functie
*
Your answer
RIZIV nummer
*
Your answer
SOOS lidnummer (noteer NVT indien geen lid)
*
Your answer
Hoe heb je deze opleiding leren kennen?
*
Website UHasselt
Uitnodiging
Facebook
X (Twitter)
LinkedIn
Collega / kennis / vriend
Google of andere zoekmachine
Other:
Required
FACTURATIEGEGEVENS
Naam bedrijf/organisatie/instelling of naam van privépersoon indien privé
*
Your answer
Straat
*
Your answer
Nummer en bus
*
Your answer
Postcode
*
Your answer
Plaats
*
Your answer
Land
*
Your answer
BTW of ondernemingsnummer
*
Your answer
E-mailadres voor facturatie
*
Your answer
Uw referentie of bestelbonnummer
Your answer
Opmerkingen i.v.m. de facturatie
Your answer
Specifieke voorwaarden
*
Ik ga akkoord met de specifieke voorwaarden van UHasselt SEE
Required
Ik ga akkoord dat:
UHasselt SEE en UHasselt mijn contactgegevens gebruiken om mij te informeren over relevante opleidingen en studiedagen.
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of UHasselt.
Report Abuse
Forms
