CADASTRO PARA ESTIMATIVA DE CRIANÇAS DE 05 A 11 ANOS PARA VACINAÇÃO CONTRA COVID19
O formulário abaixo deve ser preenchido segundo suas especificações com as informações verdadeiras do usuário. Após seu preenchimento o usuário deve clicar em "Enviar", e o formulário ficará pendente de validação por nossa equipe.
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Nome Completo da criança: *
Número do Cartão SUS da criança (apenas números, sem espaço) *
Data de Nascimento da criança: *
MM
/
DD
/
YYYY
Idade da criança: *
Nome de um responsável legal pela criança: *
A criança apresenta alguma comorbidade ou deficiência permanente? *
Caso tenho marcado SIM, descreva a comorbidade abaixo:
CASO A CRIANÇA APRESENTE UMA COMORBIDADE OU DEFICIÊNCIA PERMANENTE, DECLARO ESTAR CIENTE DE QUE NECESSITO DA APRESENTAÇÃO DO FORMULÁRIO DE ATESTADO MÉDICO REFERENTE À COMORBIDADE DA CRIANÇA:
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Estou ciente que os dados acima estão corretos e que AUTORIZO A VACINAÇÃO do menor acima relacionado *
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