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Doula
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Date prévue d'accouchement
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Lieu prévu de l'enfantement
Le lieu d'accouchement a une grande influence sur le déroulement de l'accouchement. Veuillez préciser : si vous avez choisi l'hôpital, pourquoi vous l'avez fait ce choix, et si vous avez choisi d'avoir un accouchement à la maison de naissance ou bien chez vous, pourquoi vous l'avez choisi.
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Adresse (Lieu prévu de l’accouchement)
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Suivi avec : Sage-femme
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ou bien suivi avec : Médecin
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Si applicable : Est-ce que les médecins effectuent des gardes?
oui
Non
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Nom ( partenaire ou père )
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Tel
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Âge
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Occupation
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Poids à la naissance
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Sexe du bébé (si vous connaissez)
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Nom mère (votre prénom et nom complets)
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Âge
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Date de naissance
MM
/
DD
/
YYYY
Courriel*
*
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Occupation
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Date dernière menstruation
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Future grand-mère maternelle (Prénom et Nombre de grossesses totales )
Your answer
Type d’accouchements (de votre mère)
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Est-ce qu'elle a allaité?
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Côté psychique
Quelles sont vos craintes par rapport à l'accouchement ?
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Qu’est-ce que vous aimerez renforcer ou travailler pour vous sentir prête à l'expérience de donner naissance ?
Your answer
À votre avis, quelles sont les ressources qui sont déjà en vous ? Qu'est ce que vous aide à trouver une aptitude d’adaptation, de résilience ? Quels sont vos outils de lâcher-prise ? Comment vous rencontrez avec vous-même? Comment entrez-vous dans votre monde intérieur ?
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De quoi êtes-vous fier de vous ? Quel genre d'événement avez-vous fait dont vous vous sentez vraiment fière?
Par example (dans lequel vous avez testé) : votre persévérance, votre confiance, en surmontant les obstacles et en ayant pu atteindre l'objectif.
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Côté physique
Condition santé ( décrivez votre état de santé général )
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Poids à la naissance
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Médicaments quotidiens
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Vitamines
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Allergie
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Pratiquez-vous des activités adaptées à la femme enceinte? Si oui, lesquels par exemple ?
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La connaissance
Avez-vous entendu parler de la physiologie de l'accouchement?
oui
Non
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Avez-vous lu des livres ou suivi des cours de préparation à l'accouchement, avec une sage-femme ou à travers d'autres moyens?
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D'un à dix, comment gérez-vous la douleur ? Référence selon vos expériences personnelles, par exemple : menstruations, interventions médicales, etc.
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Avec le couple
Est-ce que votre partenaire participera à l'accouchement ?
Your answer
Quelle place souhaitez-vous que votre partenaire ait pendant la grossesse, l'accouchement et le postpartum?
Your answer
Le postpartum
Avez-vous des connaissances par rapport à la phase postnatale ?
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Envisagez-vous d'allaiter votre bébé?
oui
non
Peut-être
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L’accompagnement
Comment avez-vous entendu parler d’accompagnement ?
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Connaissez-vous des parents qui ont été déjà accompagnés ?
Option 1
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Pourquoi aimeriez-vous avoir un service d'accompagnement à la naissance avec une Doula ?
Your answer
Souhaitez-vous être accompagnés également à l’accouchement ?
Your answer
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