JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Картка запиту педагога до практичного психолога
Сформулювати запит до психолога Ви зможете, заповнюючи дану картку. На кожну окрему дитину - свій запит (окрема заповнена картка). Ознайомтеся зі змістом картки. Оберіть варіанти.
* Indicates required question
Дата заповнення
*
MM
/
DD
/
YYYY
ПІП учня
*
Your answer
Стать
*
чоловіча
жіноча
Клас
*
Your answer
Вид сім'ї
повна
неповна
Clear selection
Порядок народження дитини в сім'ї
єдина
старша
середня
молодша
Clear selection
Порушення поведінки
злодійство
адиктивна поведінка (наркоманія, токсикоманія, алкоголізація, ігроманія, ініші залежності)
фізичне насильство
сексуальне насильство
психологічне насильство
проституція
бродяжництво, втечі з дому
брехливість
нічого з више переліченого
Порушення емоційно-вольової сфери
страхи
тривожність
невротичні прояви
сором'язливість
гіперактивність
імпульсивність
агресивність
нічого з више переліченого
Порушення пізнавальної сфери (труднощі у навчанні)
відставання з визначених предметів
порушення пам'яті, уваги, мислення
відсутність мотивації
відмова взаємодіяти
хронічна неуспішність
Порушення взаємовідносин
порушення дитячо-батьківських взаємин
порушення взаємин з однолітками
порушення взаємовідносин зі старшими
порушення взаємовідносин з молодшими
Кризові стани
суїцидальні тенденції (думки, спроби)
переживання горя, втрати
переживання загрози насильства
переживання наслідків сексуального насильства або спроб насильства
переживання психологічного насильства або спроб насильства
переживання наслідків фізичного насильства або спроб насильства
переживання при розлученнях, розтаванняїх
переживання наслідків війскових дій, міжнаціональних конфліктів, терористичних актів, стихійних лих
знижений фон настрою, замкнутість
Конфлікти в освітньому процесі
конфлікт між батьками і адміністрацією
конфлікт між батьками і вчителями
конфлікт між учнями
конфлікт між учнем і вчителем
конфлікт між учнем і адміністрацією
інше
Запит на інформацію
надання узагальнених результатів дослідження класу
підбір відповідної літерутури з визначеної Вами теми
надання рекомендацій
оформлення документації
виступ на батьківських зборах
оформлення психолого-педагогічної характеристики
Очікуванні результати проведеної психологічної роботи
*
Your answer
Вкажіть зручний спосіб взаємодії психолога з Вами
*
листування за вказаною ел. адресою
телефонний дзвінок
онлайнзв'язок по Viber, WhatsApp, Messenger
смс-повідомлення на вказаний номер
Required
Залиште свої контакти для зв'язку психолога з Вами (адреса електронної скриньки або номер телефону)
*
Your answer
Дата зверення
*
MM
/
DD
/
YYYY
ПІП особи, що звертається
*
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
