Seniorin kotijumppa - Esitietolomake
Tämän lomakkeen kysymykset auttavat fysioterapeuttiamme luomaan sinulle tai läheisellesi yksilöllisen harjoitusohjelman.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Etunimi ja sukunimi *
Syntymävuosi *
Pituus ja paino cm/kg *
Tupakoitko *
Käytätkö alkoholia säännöllisesti?
Clear selection
Käytätkö jotain lääkitystä säännöllisesti? Vaikuttaako lääkitys päivittäiseen toimintakykyysi (esim. tasapainoon, liikkumiskykyyn)?
Clear selection
Mikäli vastasit edelliseen kysymykseen kyllä, lääkitykseni heikentää toimintakykyäni, niin kuinka ja miten se vaikuttaa?
Sairaudet ja leikkaukset. Vaikuttavatko ne tämänhetkiseen toimintakykyysi, miten? *
Onko sinulla todettu joku tai joitakin seuraavista sairauksista? *
Required
Mikäli sinulla on joku tai joitakin todettuja sairauksia, niin kuinka ne vaikuttavat päivittäiseen toimintakykyysi?
Onko sinulla esiintynyt joitakin seuraavista oireista viimeisen 6kk aikana? *
Required
Onko sinulla levossa esiintyvää kipua?
Clear selection
Mikäli vastasit edelliseen kyllä, niin millaista kipu on ja kuinka se vaikuttaa arkeesi?
Onko sinulla nukkumisvaikeuksia?
Clear selection
Millainen on arkesi fyysinen kuormittavuus?
Clear selection
Harrastatko kuntoliikuntaa (ainakin lievästi hikoiluttavaa tai hengästyttävää liikuntaa)
Clear selection
Tavallisimmat liikuntamuodot?
Kuinka arvioisit oman kestävyyskuntosi?
Clear selection
Kuinka arvioisit oman lihaskuntosi?
Clear selection
Millaiseksi arvioisit oman tasapainosi?
Clear selection
Vapaa sana. Haluatko kertoa meille jotain sellaista mitä emme ole osanneet kysyä tai mikä tulisi ottaa huomioon suunniteltaessa sinulle sopivaa ohjelmaa?
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms