Bulletin d'adhésion à l'A.P.C.L.P
Vous pouvez remplir votre bulletin d'adhésion en répondant aux questions ci-dessous.
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Nom *
Prénom *
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Code postal *
Adresse e-mail *
Numéro de téléphone portable *
Numéro de téléphone fixe *
Date de naissance *
MM
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DD
/
YYYY
Traitements *
Required
Dates et lieu de l'intervention et description du traitement : *
Je suis volontaire pour témoigner, par téléphone, du vécu de mon traitement lors d’appels de patients demandeurs de témoignages et ayant au préalable contacté un des membres du bureau de l'APCLP. *
Je suis seulement "adhérent sympathisant" *
COTISATION
La cotisation annuelle est libre avec un minimum de 30 Euros. Merci d'envoyer votre chèque au trésorier de l'APCLP :
Claude DEMARS ,  La Gibauderie  12 Allée de la Pléiade -  86000 POITIERS  
 ATTENTION ! Votre adhésion n'est effective qu'après la réception de votre chèque.                                                                     Rappel : les dons et les cotisations versés à l'Association APCLP donnent lieu à une réduction d'impôt sur le revenu de 66% du versement .( Nous vous enverrons un REÇU FISCAL )
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