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Grupos de Vida Clinic
Vida Clinic es una agencia antirracista y tiene como objetivo desempeñar un papel activo en el proceso de curación y cambio sistémico.
¡Bienvenido a Vida Clinic! Para comenzar con uno de nuestros grupos de terapia, complete la siguiente información y alguien se comunicará con usted para guiarlo en los siguientes pasos.
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Dirección de correo electrónico del tutor (si el cliente es menor de 18 años):
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¿En qué grupo de Vida Clinic está interesado en participar?
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Soy nuevo en Vida Clinic
Soy un cliente establecido de Vida Clinic
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Ciudad, Estado:
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Código postal:
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Número de teléfono del cliente o tutor (si el cliente es menor de 18 años):
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Idioma del cliente:
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Inglés
Español
Otro
Idioma de la familia:
*
Inglés
Español
Otro
Nuestra empresa no discrimina por motivos de orientación sexual, identidad o expresión de género. Para brindar una experiencia más respetuosa e inclusiva, proporcione cualquier información adicional que se sienta cómodo compartiendo sobre usted y su identidad.
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Género del cliente:
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Hembra
Masculino
Prefiero no decirlo
Transgénero
Género fluido
No binario
No estoy seguro
Prefiero autodescribir el género:
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Pronombres que utiliza:
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Ella/la
Él/lo
Elle/ellu/ell@/ellx
Ze / Hir / Hirs
Prefiero no divulgar
¿Cómo se describe?
*
Hispano / Latinx
Blanco, no latino / Caucásico
Asiático americano
Indio / Nativo de Alaska
Negro / Afroamericano
MENA (Medio Oriente / África del Norte)
Isleño del pacífico
Prefiero no decirlo
Required
Prefiere autodescribir la etnia:
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¿Usted o alguien cercano a usted ha sido afectado por un crimen? Los delitos incluyen cosas como intimidación, presencia de violencia en el hogar o la comunidad, abuso o negligencia de un estudiante o miembro de la familia, robo, asalto, etc.
*
Sí
No
¿Cómo se enteró de Vida Clinic?
*
Fui al sitio web de Vida Clinic
Me recomendó un amigo / colega
Un hospital del área o un programa de tratamiento me remitieron a ustedes
Escuché de ustedes a través mi distrito escolar
Los encontré a través de un buscador (Google, Yahoo)
Los encontré en las redes sociales (Instagram, Twitter, Facebook)
Escuché de ustedes a través de una agencia u organización (NAMI, HOME Center, Mano Amiga)
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